Resguardar la salud visual de la población

Por Roberto Borrone.

El tema de las incumbencias profesionales adquiere especial relevancia cuando lo que se discute es quién está capacitado para realizar determinados procedimientos vinculados al cuidado de la salud, es decir, actos vinculados a la protección de un derecho personalísimo (el derecho a la salud). En la Argentina el ejercicio profesional de la medicina y otras profesiones vinculadas a la atención de la salud está regido por la ley nacional Nº 17132/ 1967 y sus modificatorias. En su artículo, enumera las acciones que son consideradas exclusivas del ejercicio profesional de la medicina: “Anunciar, prescribir, indicar o aplicar cualquier procedimiento, directo o indirecto de uso en el diagnóstico, pronóstico y/o tratamiento de las enfermedades de las personas o a la recuperación, conservación y preservación de la salud de las mismas…”. En su artículo 69, referido a los ópticos técnicos, expresa: “Los que ejerzan la óptica podrán actuar únicamente por prescripción médica, debiendo limitar su actuación a la elaboración y adaptación del medio óptico y, salvo lo que exige la adaptación mecánica del lente de contacto, no podrán realizar acto alguno sobre el órgano de la visión del paciente que implique un examen con fines de diagnóstico, prescripción y/o tratamiento”.

Hace tres años, la Legislatura de la Provincia del Chubut sancionó y promulgó la ley I N° 673 (2019), la cual expresa que la optometría es una actividad exclusivamente médica (artículo 1) y que los ópticos pueden dispensar “únicamente sobre la base de indicación o receta extendida por un médico” (artículo 2), concluyendo que “la violación de las disposiciones de la presente ley configura ejercicio ilegal de la medicina” (artículo 3).

Todo acto de evaluación de un paciente con fines diagnósticos y/o terapéuticos son actos de competencia e incumbencia exclusiva de los médicos. En el caso de la salud visual, dicha incumbencia es exclusiva de los médicos oftalmólogos. Todo este plexo normativo determinó, además, un límite muy claro en la Argentina para evitar conflicto de intereses, sintetizado en la siguiente frase: “El que prescribe no vende y el que vende no prescribe”. Esta ha sido hasta ahora la relación de incumbencias profesionales entre los médicos oftalmólogos, por un lado, y los profesionales ópticos, por otro.

Es importante destacar que para obtener la certificación de médico oftalmólogo se requieren como mínimo 10 años de estudio (entre la carrera de medicina y luego la residencia médica en oftalmología). En la Universidad Nacional de La Plata, en el ámbito de la Facultad de Ciencias Exactas, se dicta la carrera de Licenciatura en Óptica Ocular y Optometría. Es una carrera con un plan de estudios de 5 años. Al terminar los 3 años iniciales, el título que se obtiene es el de técnico óptico; al finalizar el cuarto año, el de óptico especializado en contactología, y con el quinto año el de licenciado en Óptica Ocular y Optometría.

Las incumbencias de quien se recibe de optómetra son, según lo expresa textualmente dicha casa de estudios, las siguientes: “El perfil es el de un profesional universitario no médico del área de la salud, especialista en el cuidado visual y ocular primario, formado para la detección y corrección óptica de los defectos refractivos a partir de sus respectivas fórmulas optométricas, para la detección de anomalías de la acomodación y motilidad ocular, como así también para los ensayos y adaptación de prótesis oculares, rehabilitación visual, también para el cálculo y adaptación de ayudas ópticas para baja visión, entre otros”.

El conflicto de incumbencias con los médicos oftalmólogos reside en la posición que estos profesionales no médicos (los optómetras) pretenden ocupar en forma autónoma en la atención de la salud ocular. En la página web de la carrera de licenciado en Óptica Ocular y Optometría se expresa lo siguiente: “…el optómetra se encuentra en el primer nivel de atención en la pirámide de salud, mientras que el oftalmólogo es un médico especialista en enfermedades de los ojos y su tratamiento, y, como tal, se encuentra en el segundo nivel de atención del sistema sanitario”. Finalmente, respecto del presunto beneficio de la actuación del optómetra, la institución que los forma expresa: “Aumentaría la posibilidad de pesquisar en forma temprana anomalías, disfunciones o condiciones patológicas” y “derivar al segundo nivel de atención, donde se encuentra el oftalmólogo”.

Como podemos observar, la optometría no médica se atribuye incumbencias que la ley de ejercicio de la medicina en nuestro país reserva en forma exclusiva a los médicos. Ello resulta evidente cuando la optometría no médica, en la descripción de las incumbencias que se atribuye, menciona dos términos: “detectar” y “pesquisar” refiriéndose a “defectos refractivos y anomalías, disfunciones o condiciones patológicas”. Todas estas acciones se corresponden inequívocamente con el acto de diagnosticar, es decir, con una incumbencia exclusivamente médica.

Otro aspecto de extrema gravedad es que la optometría se adjudica ser la primera línea de atención de la salud visual y decidir qué pacientes deben ser derivados a lo que ellos denominan “segundo nivel de atención”, integrado por los médicos oftalmólogos. La práctica de la optometría no médica se extendió a principios del siglo XX a muchos países que presentaban un notorio déficit de médicos oftalmólogos. Este no es el caso de la Argentina. El Consejo Argentino de Oftalmología (institución que nuclea a todas las cátedras de Oftalmología y a todas las sociedades científicas de oftalmología), organiza y/o colabora con múltiples campañas visuales en toda la geografía del país y está siempre a disposición de los ministerios de Salud jurisdiccionales y los municipios. Es un grave error y se incurre en el delito de ejercicio ilegal de la medicina cuando determinadas entidades organizan campañas visuales sin la presencia de médicos oftalmólogos.

Toda consulta oftalmológica que un paciente efectúa es la oportunidad para que el médico oftalmólogo pueda efectuar una evaluación integral de los ojos y así poder detectar muchas enfermedades que no presentan síntomas en el comienzo de su evolución, pero que pueden generar visión subnormal, ceguera e incluso amenazar la misma vida del paciente. El optómetra recibe formación solo para un aspecto parcial del examen visual. Lograr con un elemento óptico (ejemplo: anteojos) una agudeza visual máxima no significa necesariamente ausencia de enfermedad ocular.

Si la atención primaria de la salud visual es realizada por profesionales no médicos (optómetras) y si estos son autorizados a actuar en forma autónoma (es decir, independientemente de los médicos oftalmólogos), habrá, razonablemente, muchos pacientes que pueden perder la oportunidad de tener un diagnóstico precoz de una enfermedad ocular inicialmente asintomática cuya detección depende de competencias que específicamente poseen los médicos oftalmólogos.

Quienes tienen a su cargo posiciones de decisión en el área de la salud pública deben urgentemente considerar estos aspectos de incumbencia profesional para resguardar la salud visual de la población.

–Roberto Borrone es Profesor adjunto de la primera cátedra de Oftalmología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires (UBA). Doctor en Medicina (UBA).

Fuente: lanacion.com.ar, 2023.

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Más información:

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La importancia de la Consulta médica

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—En todos los asuntos relacionados con la salud, recuerde siempre consultar a su médico.—

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La salud argentina en crisis

El deber ético de garantizar a la sociedad el cuidado de la salud

Se podría producir un decremento en la cantidad de médicos, porque la medicina comienza a no ser atractiva en términos económicos, de exigencia y calidad de vida para quienes egresan de la enseñanza media

Por Roberto Borrone.

Una serie de preguntas se repiten permanentemente en los diferentes ámbitos de la medicina argentina desde hace años: ¿hay déficit de médicos en el país?, ¿hay un exceso?, ¿todo se reduce a una mala distribución geográfica?, ¿la formación con la cual egresan de las facultades de medicina es la exigible para el ejercicio profesional?, ¿la residencia médica debería ser obligatoria y el único camino para acceder al título de especialista?, ¿hay un déficit de especialistas vinculados a la atención primaria de la salud ?, ¿debería ser obligatoria la recertificación periódica de la habilitación para seguir ejerciendo ?, ¿cómo debería ser el ingreso a las facultades de medicina públicas?, ¿cómo conjugar la cantidad de alumnos en las facultades de medicina con una adecuada calidad educativa?

Pongamos el foco en varios de estos interrogantes desde una perspectiva demográfica. La demografía (según definición de la Real Academia Española) es el “estudio estadístico de una colectividad humana, referido a un determinado momento o a su evolución”. Comencemos con algunos datos oficiales. La Argentina tiene una tasa de médicos en relación a la población de 3,8 por cada 1.000 habitantes. Esta tasa ubica a nuestro país –en el aspecto cuantitativo del tema–, en el nivel de los países más desarrollados: Suiza 4,3 / 1.000; Alemania 4,2; España 3,87; Francia 3,27 y EEUU 2,6.

Respecto de la región, la Argentina tiene la mayor tasa de médicos en relación a la población junto a Uruguay: Chile tiene 2,59 / 1.000; México 2,4; Brasil 2,3; Ecuador 2,04 ; Perú 1,67 y Paraguay 1,35. En la Argentina, considerando sus 183.475 médicos en actividad (al año 2020) el problema no parece ser, al menos por ahora, cuantitativo. Hay dos aspectos que resultan claramente alarmantes: la distribución geográfica de los médicos muestra importantes desequilibrios (cada año más concentrados en los grandes centros urbanos), la decisión de las últimas promociones de médicos jóvenes que optan, en un número creciente, no dedicarse a las especialidades englobadas dentro del concepto de atención primaria de la salud (APS).

Los datos oficiales nos indican que el 72 % de médicos de la Argentina está concentrado en 4 jurisdicciones: Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Provincia de Buenos Aires, Córdoba y Sta Fe. A mayor PBI jurisdiccional, mayor cantidad y densidad de profesionales. A ese desequilibrio geográfico se agrega otro dato preocupante desde la perspectiva de la salud pública: sólo el 27,6 % de los médicos de la Argentina ejerce alguna de las especialidades englobadas en la atención primaria de la salud (medicina general y/o medicina de familia; pediatría; clínica médica y toco-ginecología). Hay un indicador que refleja con contundencia una de las consecuencias de ese desequilibrio demográfico: a menor cantidad de médicos, principalmente de profesionales que se dedican a la atención primaria de la salud, se verifica una mayor tasa de mortalidad infantil. (Fuente: Silbermann P; Silbermann M. “¿ Cómo evolucionó la distribución de médicas y médicos especialistas en Argentina? Un análisis demográfico de la Profesión Médica al 2020″. Archivos de Medicina Familiar y General. Vol 19; N°3; 2022: 5-16.)

Entre 2014 y 2020 el porcentaje del total de médicos en la Argentina dedicados a la atención primaria de la salud muestra una disminución equivalente al 14,8 %. De los datos previamente analizados se desprenden dos conclusiones: una importante y constante “producción” de médicos no se traduce en una mejor distribución geográfica ni en un equilibrio racional entre los profesionales que se dedican a la atención primaria de la salud respecto al resto de las especialidades; por otra parte, el foco, como estrategia de Estado, debe estar puesto en generar las condiciones presupuestarias (un buen nivel de remuneraciones), aspectos estructurales (ámbitos de trabajo asistencial adecuados) y condiciones de calidad de vida para el núcleo familiar y de progreso profesional (posibilidad de perfeccionamiento continuo) que todo médico joven que se instale en el interior profundo de nuestro país merece. Es el Estado el que debe estimular la formación de los médicos recién egresados en las especialidades críticas mediante razonables incentivos económicos diferenciales tanto durante la residencia médica como luego en el ejercicio profesional.

Efectuando una proyección hacia el futuro, el problema que se puede agregar a este panorama es un decremento en la cantidad total de médicos debido a que la medicina comienza a no ser un objetivo atractivo (en términos económicos, de exigencia y de calidad de vida), para los jóvenes que egresan de la enseñanza media. El dato, por ahora sutil, es que la cantidad total de médicos en la Argentina creció entre 2014 y 2020 en un 9,25 % en tanto que la población en igual período lo hizo al 11,4 %. Una señal de alerta: la disminución de profesionales en especialidades clínicas críticas ya es claramente previsible en función de las vacantes de residencias médicas que están quedando sin cubrir en esas especialidades: clínica médica, medicina general y/o medicina de familia, pediatría, neonatología, terapia intensiva.

En un artículo publicado en estas páginas por quien suscribe, se propuso modificar el Plan de estudio de las carreras de medicina en nuestro país. El objetivo declarado (pero imperfectamente logrado) en los reglamentos de las facultades de medicina es generar el egreso de médicos generalistas. Para mejorar la formación de grado se propone incorporar en los últimos tres años de la carrera una modalidad de enseñanza y entrenamiento equivalente al de una residencia, en este caso, de médico generalista. Como un porcentaje importante de médicos que egresan de las facultades de Medicina está decidiendo, por múltiples motivos, no efectuar una residencia médica de posgrado, con esta propuesta lograríamos generar en nuestras facultades de Medicina médicos generalistas bien formados para cubrir las necesidades que reflejan los datos previamente detallados respecto a la atención primaria de la salud.

Las residencias médicas acreditadas articuladas con las carreras universitarias de médicos especialistas deberían ser el único camino para obtener el título habilitante para ejercer las diferentes especialidades médicas. La excepción sería el médico generalista que egresaría de las facultades de Medicina en caso de implementarse la modalidad propuesta de residencia de médico generalista durante los tres últimos años de los estudios de grado (u otra propuesta superadora). El título habilitante al egresar de la facultad sería sólo para ejercer como médico generalista.

Las universidades conjuntamente con las sociedades médicas científicas de las diferentes especialidades médicas –bajo la gobernanza del Ministerio de Salud de la Nación– son las instituciones idóneas para realizar las acreditaciones de las residencias médicas. Es inaceptable que existan residencias médicas sin acreditar (es decir, sin una auditoría de calidad).

Más allá de la discusión sobre el ingreso a las facultades de Medicina, sólo es admisible no poner el foco en el número de estudiantes si se aseguran los recursos docentes, presupuestarios y de estructura necesarios para garantizar la calidad de nuestros egresados. De lo contrario sólo seguiremos violando nuestro deber ético de ser garantes ante la sociedad respecto al nivel exigible en el cuidado de la salud.

-Roberto Borrone es Profesor adjunto de la cátedra de Oftalmología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires (UBA); doctor en Medicina (UBA).

Fuente: lanacion.com.ar, 14/11/22

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La importancia de la Consulta médica

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La importancia de la Consulta médica

La consulta médica se ha convertido en la cenicienta de la medicina

Es la prestación de salud más desvalorizada, tanto desde lo cultural como desde lo económico; sin embargo, resulta crucial para un servicio de calidad

Por Roberto Borrone.

“Persona o cosa injustamente postergada, despreciada”, es la definición del diccionario de la Real Academia Española respecto del término “cenicienta”. La consulta médica, verdadera cenicienta de la medicina, es la prestación de salud más desvalorizada tanto desde lo cultural como desde lo económico. Sin embargo, es imposible pensar en una medicina de calidad sin una consulta médica de calidad. La consulta médica es el escenario de la toma de decisiones y la instancia de mayor requerimiento intelectual para un correcto ejercicio de la medicina. Es, además, la oportunidad que tienen médico y paciente de forjar una relación, como lo expresara el maestro doctor Francisco Maglio, sustentada en el encuentro entre la confianza del paciente y la conciencia del médico. Escuchar al paciente, efectuar preguntas adecuadas (anamnesis), ejecutar un examen físico exhaustivo (semiología), inferir un diagnóstico de certeza o uno o más diagnósticos presuntivos, solicitar los estudios complementarios estrictamente necesarios para definir el diagnóstico, informar al paciente con un vocabulario comprensible, prescribir medicación si el cuadro clínico lo amerita y asentar todas estas acciones en una historia clínica minuciosa: estos son los componentes básicos de ese acto médico tan trascendente.

Es el momento del procesamiento intelectual de la información obtenida en la consulta y los eventuales estudios complementarios. Es la instancia en la que el criterio médico adquiere su máxima expresión. Sin embargo, otras prestaciones que requieren cierta aparatología médica son jerarquizadas cultural (y económicamente) claramente por encima de la consulta.

El tema que nos ocupa no es nuevo pero su agudización actual es alarmante. Karl Jaspers, médico psiquiatra y filósofo alemán, citado por el doctor José M. Ceriani Cernadas, expresó: “En la medicina moderna, todo parecería estar en el mejor de los órdenes, día a día se logran grandes resultados en muchos pacientes, pero lo asombroso es que, en los enfermos y en los médicos aumenta la insatisfacción”. Esto tiene una vigencia absoluta si observamos “el desencanto de la gente con una medicina que le ofrece una tecnología deslumbrante, pero que, al mismo tiempo se deshumaniza en proporción creciente”. (Ceriani Cernadas, J. M. “Los cambios en el ejercicio de la medicina” en ¿Por qué ser médico hoy? Libros del Zorzal, Buenos Aires 2009).

Con gran poder de síntesis, el doctor Carlos Gherardi, refiriéndose al escenario actual de la consulta médica, expresó: “En el mejor de los casos, la neutralidad afectiva cercana a la despersonalización y el automatismo suele ser lo habitual”.

Una consulta médica de calidad requiere por parte del médico cuatro condiciones básicas: conocimiento, “criterio médico”, empatía con el paciente y disponibilidad de tiempo. Ese tiempo sufre las consecuencias de la doble desvalorización previamente mencionada (cultural y económica). El reclamo más frecuente por parte de los pacientes es, precisamente, el escaso tiempo que le han dedicado, la escasa atención prestada a sus preocupaciones, el mínimo o nulo examen físico, la falta de contención y la limitada información que les han ofrecido. Definitivamente y, en general (siempre hay excepciones), es la era de los médicos sin tiempo para sus pacientes. Los consultorios se asimilan, cada vez más, a una cadena industrial de producción en serie. (Ver: https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=85881&uid=520577&fuente=inews)

En este punto del planteo, la pregunta que nos debemos formular es: ¿por qué el trabajo intelectual del médico ocupa un lugar tan postergado entre las prestaciones médicas? ¿Es un tema estrictamente económico, impuesto por los financiadores de la salud? ¿Es un tema cultural sustentado en el culto a la tecnología por encima de la tarea intelectual? La explicación economicista no se advierte muy sólida. De consultas extremadamente breves surge, en general, la solicitud de múltiples estudios complementarios (aumento de costos), muchos de los cuales se podrían evitar con una consulta de calidad. Otra consecuencia son las consultas reiteradas para una segunda o tercera opinión ante las dudas que le genera al paciente el advertir que no ha sido satisfactoriamente atendido. La desvalorización de la consulta médica generó el concepto de “medicina supermercadista”, consistente en agregar cada vez más consultas en la agenda médica como un intento de compensar con “cantidad” el menor honorario de cada consulta. El tema es que, a diferencia de lo que ocurre en el supermercado, aquí la cantidad invariablemente atenta contra la calidad. Una consulta médica deficiente puede comprometer el destino de un paciente haciéndole perder la chance de un oportuno tratamiento o sumergirlo en un peregrinar de consultas contradictorias y prestaciones médicas no adecuadas a su caso.

El recordado maestro doctor Alberto Agrest describió magistralmente esta problemática: “Las armas de los médicos frente a sus pacientes han sido, desde siempre, su tiempo y los recursos. Sus proporciones, sin embargo, han cambiado radicalmente. Hasta hace pocas décadas su tiempo era casi todo y los recursos eran escasos. El crecimiento logarítmico de los recursos técnicos y farmacológicos ha alterado la relación y el médico se ha hecho austero hasta la avaricia con el tiempo que siente propio y que se cotiza a precio vil, y se ha hecho pródigo hasta el despilfarro con el uso de recursos que considera ajenos e infinitos”.

La siguiente pregunta a formular es: ¿por qué los médicos no han logrado revertir esta situación? Su calidad de vida, su satisfacción profesional y su propia salud psicofísica requieren otro escenario. Los doctores Hurtado Hoyo, Galmés y colaboradores describieron en un artículo sobre “remuneraciones profesionales médicas” las consecuencias de la desvalorización del trabajo médico expresando que “el mantener una remuneración médica no adecuada repercute como un gran riesgo para la salud pública de la población, pues lleva irremediablemente a la ruptura de la relación médico-paciente y de la relación médico-institución; el médico no dispone del tiempo necesario para descansar ni para capacitarse; aumenta el error médico; induce al ejercicio de una medicina defensiva e innecesaria y a la insatisfacción profesional. Estos hechos influyen sin duda en el comportamiento ético dando origen a la deshumanización del ejercicio de la medicina. El peligro de las malas remuneraciones son las salidas erróneas o desvíos como respuesta defensiva de sobrevivencia equivocada” (Hurtado Hoyo, E.; Galmés, M. y col. Revista de la Asociación Médica Argentina, 2009; 122 -2-: 6-15).

Advierto un serio riesgo: que las nuevas generaciones de médicos consideren definitivamente la consulta médica como algo marginal, reemplazable con una lista de estudios diagnósticos. Son tiempos en los que insistentemente se habla de reformular el sistema de salud en la Argentina. Al respecto haría una observación básica: no hay sistema de salud bueno si no es bueno para los pacientes y para los médicos (extensivo a todo el equipo de salud). Urge jerarquizar la consulta médica. Ella es el acto médico fundamental y reconocer la importancia que tiene es esencial para lograr un sistema de salud racional.

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Roberto Borrone es Profesor adjunto de la Cátedra de Oftalmología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires (UBA), doctor en Medicina (UBA).

Fuente: lanacion.com.ar, 20/10/22.

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