Las dos principales causas de muerte

Cardiopatías y ACV, las dos principales causas de muerte

Por Nora Bär.

La enfermedad coronaria, el ataque cerebrovascular, las infecciones respiratorias bajas (principalmente la neumonía), la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y los accidentes de tránsito fueron el año pasado las cinco primeras causas de muerte en el país.

El ranking surge del más detallado estudio sobre 240 enfermedades realizado en 188 países. El trabajo, coordinado por el Instituto para la Medición y Evaluación de la Salud de la Universidad de Washington (IHME, por sus siglas en inglés) y en el que intervinieron más de 700 investigadores, analizó cómo cambió el escenario epidemiológico global en el último cuarto de siglo.

Arroja resultados alentadores: en el período que va de 1990 a 2013, muy pocas dolencias aumentaron su tasa de mortalidad y la expectativa de vida (o esperanza de vida al nacer) creció globalmente más de seis años. Los argentinos sumamos más de tres: para los hombres, pasó de 69 años a 72,3, y para las mujeres, de 76,1 a 79,6. Los hombres chinos ganaron más de 7,5 años, y las mujeres, casi 10. En América latina, los peruanos sumaron más de siete; Paraguay casi no cambió, y Chile agregó más de seis (los hombres pasaron de 69,5 a 76,3; las mujeres, de 76,5 a 81,7).

«Se vive más, gracias en parte a la reducción en las tasas de mortalidad por enfermedades cardiovasculares en los países con ingresos altos y al descenso de muertes infantiles en los países con ingresos bajos, pero las desigualdades siguen siendo las mismas entre las regiones», afirman los autores.

Aunque hay diferencias entre países, los científicos destacan que en el balance general descienden las tasas de mortalidad por enfermedades infecciosas y cardiovasculares, por la mayoría de los tumores, incluidos el de mama, el de útero y el de colon, y se hicieron grandes avances en la reducción de la mortalidad por enfermedades como el sarampión y la diarrea (con disminuciones de 83% y 51%, respectivamente).

Por otra parte, aumentaron los trastornos por el uso de drogas y las enfermedades renales crónicas, y algunos tipos de cáncer, como el de páncreas y el de riñón.

«Los cambios más notorios que se dieron en la Argentina durante ese período se debieron a una reducción de la mortalidad por complicaciones del parto pretérmino neonatal, las anomalías congénitas y la enfermedad cardíaca isquémica -comenta desde Mar del Plata Alicia Lawrynowicz, jefa del Servicio de Metodología de la Investigación, del Instituto Nacional de Epidemiología Dr. Juan H. Jara, coautora del trabajo-. En cambio, las muertes por neumonía, EPOC y enfermedad de Alzheimer aumentaron notablemente.»

La imagen que deja ver este relevamiento es que en el mundo una de cada tres muertes se debe a la cardiopatía isquémica, el accidente cerebrovascular y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), afecciones muy vinculadas con los estilos de vida.

«Las principales dos causas de muerte son enfermedades no transmisibles cardio y cerebrovasculares, aquellas donde los programas de prevención y las mejoras en los tratamientos tienen su mayor impacto -opina Luciano Sposato, investigador argentino que trabaja en el London Health Sciences Centre, de la Universidad de Western Ontario, en Canadá, que también firma el estudio-. Entre la población económicamente activa, están los accidentes de tránsito y el suicidio. Acá también es clave el Estado. En temas de prevención de accidentes de tránsito, la Argentina está a años luz de los países que lograron cambios importantes. Se necesitan desde un drástico cambio cultural hasta normas y controles mucho más estrictos.»

Según Sposato, cuando se comparan causas de muerte se puede hacer una estratificación de países ricos, pobres e intermedios.

«Como ejemplo del primer grupo, se puede pensar en los Estados Unidos y Canadá -explica-. En el grupo de los países pobres se puede ubicar a los de África. Los de América latina están en el punto intermedio, aunque a algunos, como la Argentina, se los clasifica como high income [de altos ingresos]. Cada uno de estos conjuntos tiene un perfil de mortalidad similar. En los más desarrollados prevalecen las causas de muerte asociadas con el desarrollo socioeconómico y con una mayor expectativa de vida, las enfermedades de la abundancia, como la enfermedad coronaria o el ACV. Eso no significa que no haya pobreza, sino que el desarrollo económico trae más enfermedades asociadas con cambios en la dieta (empeora la calidad y aumenta en cantidad de calorías) y con el nivel de actividad física. Además, disminuyen las muertes por enfermedades infecciosas, que suelen encontrar sus víctimas en personas más jóvenes. Esto hace que aumente la expectativa de vida y predominen otras enfermedades, como el infarto y la demencia.»

Entre las dolencias que conspiraron contra una mayor longevidad en América latina están la diabetes, otros trastornos endócrinos y la enfermedad renal crónica; en América del Norte, los trastornos mentales; en el sur de Asia, Asia Pacífico y el sur de África Subsahariana, las lesiones intencionales; en Europa del Este y Asia Central, la cirrosis, y el VIH/sida en el África subsahariana.

«Los países latinoamericanos comparten algunas causas de muerte con los de altos ingresos, como la enfermedad coronaria y el ACV, y otras con los africanos, como las enfermedades respiratorias bajas. Tenemos una mezcla de los dos extremos -comenta Sposato-. Algo interesante es que hay un índice bastante innovador, llamado de «progreso social». América del Norte tiene un índice de 85; América latina, de 65, y África, de 45. Esto confirma que existe una íntima relación entre desarrollo social y causas de mortalidad.»

Para armar este complejísimo rompecabezas de datos, los investigadores recurrieron a múltiples fuentes. «Primero nos abocamos a revisar exhaustivamente la bibliografía y los datos que proporcionaron los autores principales -detalla Lawrynowicz-. Luego, aportamos estadísticas oficiales, publicaciones nacionales, regionales o locales con la validez necesaria para ser incluidas en la base de datos. Algunos provienen de fuentes oficiales, como los censos de población o las estadísticas vitales. Es importante destacar que los que aporta la Dirección de Estadísticas e Información en Salud a nivel internacional son considerados de buena calidad.»

Tal como afirma Christopher Murray, director del IHME, en la actualidad hay mejores recursos para prolongar la vida, pero también hay más personas que llegan a edades muy avanzadas. «Ésta es una tendencia alentadora -subraya-. Sólo debemos asegurarnos de estar tomando las decisiones correctas en el presente en cuanto a las políticas de salud a fin de prepararnos para los problemas médicos que están surgiendo.»

Para Sposato, en la Argentina esto debería traducirse en invertir y educar a la población y a los profesionales de la salud y en trazar políticas consensuadas de largo plazo que no cambien con el gobierno de turno.

«Decirle a la gente que el colesterol y la hipertensión son malos para la salud no alcanza -afirma Sposato-. Ya se sabe que la gente no cambia de hábitos sólo por saber que algo le hace mal. Hay formas mucho más innovadoras de abordar este problema.»

Para el especialista, también debería mejora la remuneración de los profesionales de la salud y habría que generar un entorno más favorable para la interacción médico-paciente. «No se puede hacer prevención cuando una consulta dura entre 5 y 15 minutos», agrega.

Lawrynowicz coincide: «Hay que apuntar a la formulación de políticas de salud de largo plazo tendientes a la disminución de las desigualdades e inequidades».

También aconseja tener en cuenta las diferencias entre grupos de edad y género que pueden requerir acciones diferenciales, establecer y fortalecer programas de educación continua desde edades tempranas, y centrar la inversión en prevención y promoción de la salud por medio de un sistema integrador, transdisciplinario y que trabaje en conjunto con la comunidad.

Según los pronósticos, si se mantiene la tendencia de los últimos 23 años, para 2030 la expectativa de vida seguirá en alza: en los promedios globales, las mujeres superarán los 85 y los hombres, los 78. El problema, entonces, será no sólo agregar años a la vida, sino también vida a los años.

Fuente: La Nación, 08/02/15.

Más información:

Día Mundial del ACV – Accidente Cerebro Vascular

ACV y Enfermedades Críticas

El 42% de los argentinos adultos sufre hipertensión crónica

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Las caminatas previenen las enfermedades coronarias

Otro sí a la caminata

Por Jimena Olazar

 

Tiene múltiples ventajas para la salud y el ánimo. Los especialistas recomiendan caminar a paso ligero tres veces por semana como mínimo. Es natural, no cuesta nada y está al alcance de todas las edades.

 

Los argentinos consumen muchísimo deporte, y si bien desde el sillón exigen que su equipo “transpire la camiseta”, son muy pocos los que salen a transpirar la propia. Según la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo, el 54,9% de nosotros no realiza ninguna actividad física o lo poco que hace no es suficiente para quedar fuera del porcentaje de sedentarios. La Organización Mundial de la Salud (OMS) aconseja realizar un mínimo de treinta minutos la mayor parte de los días de la semana.

Para lograr este objetivo, la caminata es una de las actividades recomendadas, porque es la más natural y menos costosa y, además, está al alcance de todas las edades: jóvenes, adultos y ancianos.

Según la OMS, realizar una actividad física regular reduce el riesgo de muerte prematura; el riesgo de muerte por enfermedad cardíaca o accidente cerebrovascular (ACV) y también disminuye en hasta un 50% las probabilidades de padecer enfermedades cardiovasculares, diabetes tipo II o cáncer de colon. Contribuye, además, a prevenir la hipertensión arterial, la osteoporosis y a disminuir el riesgo de sufrir dolores lumbares y de espalda.

Como si todo esto fuera poco, también reduce el estrés, la ansiedad, la depresión y los sentimientos de soledad. Y hay más: ayuda a controlar el peso disminuyendo el sobrepeso y la obesidad hasta en un 50%.

“Los inactivos deberían comenzar con caminatas a paso ligero (enérgicas) de 15 a 20 minutos, tres veces por semana como mínimo, e incrementarlas en forma lenta y progresiva hasta llegar a un ritmo ideal de un minuto por cuadra no menos de 45 minutos, cinco veces por semana”, aconseja la doctora Patricia Sangenis, cardióloga y especialista en medicina del deporte.

El programa óptimo incluye cinco minutos de entrada en calor con ritmo suave y ejercicios de estiramiento, para impedir que los músculos y las articulaciones, forzados de golpe, sufran tensiones, estiramientos o esguinces.

“Si durante el ejercicio puede mantener una conversación con otra persona, esto quiere decir que está en la intensidad correcta. Pero si se quedó sin aliento para hablar, es señal de que se está esforzando demasiado”, agrega el licenciado Sergio Verón, jefe del departamento de Educación Física de la Clínica de Nutrición y Salud.

La superficie elegida debe ser plana, para no perjudicar rodillas ni tobillos, y es importante mantener la espalda y el pecho erguidos y balancear los brazos hacia adelante y atrás a medida que se avanza.

Al igual que al comienzo, al terminar se deben realizar ejercicios de estiramiento, para prevenir posibles dolores y rigideces musculares. “Con articulaciones más flexibles, ellas se moverán con mayor amplitud y disminuirán las posibilidades de lesiones, además de provocar una mejor postura“, explica el instructor Daniel Tangona.

El Club del Caminante ( www.dietaclub.com ), la  Red de Caminantes ( www.redcaminantes.com.ar ) y el Gobierno de la Ciudad ( www.buenosaires.gov.ar ) organizan caminatas en los distintos barrios.
Fuente: Clarín, 05/06/12.

Cardiopatías: la mayoría no avisan y atacan a gente que se siente sana

Cardiopatías: la mayoría no avisan y atacan a gente que se siente sana
Por Victoria De Masi

El corazón es un músculo noble, una máquina diseñada con precisión que no descansa. Tan imprescindible es que al dañarse se manifiesta levemente, porque tiene que seguir pulsando para llevar sangre oxigenada a todo el cuerpo. Cuando el corazón está enfermo casi no da signo de alarma. Pero cuando avisa, el infarto puede estar muy cerca. Una patología de base como la hipertensión combinada con el estrés, son suficientes. La mayoría de las cardiopatías no muestra síntomas y suceden en personas que se creen sanas, indican los especialistas consultados por Clarín. Como concluyó ayer la autopsia que le practicaron a los restos del diseñador, Jorge Ibañez murió en forma súbita, a los 44 años, por una falla cardíaca presumiblemente derivada de una hipertensión no tratada (ver aparte).

Las cardiopatías (segunda causa de muerte en menores de 45 años) son enfermedades del corazón y pueden ser congénitas o adquiridas. Entre las últimas, la enfermedades de las válvulas cardíacas son las más frecuente. “El primer síntoma de la enfermedad cardíaca es que no hay síntomas. Cuando se manifiesta, la cardiopatía está avanzada”, avisa Daniel López Rosetti, jefe del servicio de Medicina del Estrés del hospital municipal de San Isidro. La muerte súbita de causa cardíaca es, en la mayoría de los casos, producto de una arritmia muy grave. Esta arritmia puede ser corregida dentro de los primeros minutos con un choque eléctrico o con reanimación cardiopulmonar, conocimiento que muy pocos tienen si no se trata de personal médico.

Se decía que las enfermedades coronarias eran parte del universo masculino. Sin embargo, a causa del tabaquismo, el estrés y la toma de anticonceptivos orales, aumentó la posibilidad de enfermedades cardíacas femeninas, sobre todo luego de la menopausia, cuando la hormona llamada estrógeno baja y pierde su función de proteger el sistema cardiovascular. “La cardiopatía más común siendo hombre, mayor de 35 años y con antecedentes de hipertensión, es la enfermedad coronaria: se tapona alguna arteria y se produce un infarto. Es una causa de muerte muy común”, detalla Conrado Estol, especialista en enfermedad vascular. En la lista de factores de riesgo, primero está la hipertensión y le siguen el tabaquismo, el estrés, el colesterol, la diabetes, la falta de ejercicio físico y el exceso de peso.

“En personas sin enfermedad previa del corazón, en 9 de cada 10 casos un coágulo que tapa una arteria coronaria. Es un infarto cardíaco que en los primeros minutos u horas se complica de manera dramática. Si la arritmia se produce en el hospital, el 95% de las personas son rescatadas con vida y tienen buen pronóstico, de ahí la insistencia de los cardiólogos de que –frente a cualquier dolor de pecho sospechoso– hay que consultar rápido”, explica Carlos Tajer, presidente de la Sociedad Argentina de Cardiología y Jefe de Cardiología del Hospital El Cruce.

El otro gran capítulo son las arritmias en pacientes con enfermedad cardíaca avanzada, atribuibles a un daño extenso del músculo del corazón, miocardio. “El músculo del corazón puede dañarse por razones genéticas, como el caso de la miocardiopatía hipertrófica, por enfermedades infectocontagiosas como el Chagas o las miocarditis virales, como consecuencia de otros problemas como infartos, afectación valvular o por una hipertensión arterial mal controlada”, suma Tajer. En Argentina, 1 de cada 3 argentinos es hipertenso y la mitad no lo sabe.

“Cada quince minutos se produce una muerte súbita en el país, lo que significa que 40 mil personas al año fallecen de esta manera. Es inesperada, rápida y de causa natural”, apunta López Rosetti. Dolor en el pecho, taquicardía, palpitaciones o falta de aire son los síntomas que avisan que la cardiopatía avanzó. Lo hábitos saludables son una gran ayuda para combatir ciertas enfermedades, sin embargo nadie está exento de sufrir un infarto o fallecimiento por muerte súbita. Estol destierra un mito: “Todos llegan al hospital y dicen ‘pero jugaba al fútbol’, ‘pero si era atleta’, ‘si ni siquiera fumaba’. Estadísticamente sabemos que el 80% de las enfermedades del corazón ocurren en personas de bajo riesgo, es decir que con la hipertensión y el estrés es suficiente”.

Reducir el consumo de sal –en Argentina se ingieren doce gramos diarios cuando lo sugerido es cuatro–, hacer ejercicio –basta con salir a caminar o jugar al golf–, evitar o abandonar el hábito del tabaco y hacerse un chequeo completo al año son las maneras de prevenir una enfermedad cardíaca.

Fuente: Clarín, 16/03/14.

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Más información:
Los riesgos cardiovasculares
ACV y Enfermedades críticas

 

Cardiopatía

En sentido amplio, el término cardiopatía (del gr. kardí(ā) καρδία ‘corazón’ y pátheia πάθεια ‘enfermedad’) puede englobar a cualquier padecimiento del corazón o del resto del sistema cardiovascular. Habitualmente se refiere a la enfermedad cardíaca producida por asma o por colesterol. Sin embargo, en sentido estricto se suele denominar cardiopatía a las enfermedades propias de las estructuras del corazón.

Clasificaciones

Según la Etiología:

Cardiopatías congénitas. Ejemplos: comunicación interauricular, comunicación interventricular, tetralogía de Fallot, etcétera.
Cardiopatías adquiridas. Ejemplos: fiebre reumática, enfermedad de Kawasaki, etcétera.
Cardiopatía isquémica. Ejemplos: aguda: angina de pecho / crónica: infarto al miocardio.
Cardiopatía hipertensiva social.
Cardiopatías valvulares o valvulopatías. Ejemplos: insuficiencia mitral, estenosis mitral, etcétera.
Miocardiopatías. Ejemplos: miocardiopatía chagásica, miocardiopatía dilatada, miocardiopatía hipertrófica o concéntrica.
Trastornos del ritmo o de conducción. Ejemplos: fibrilación auricular, bloqueo auriculo-ventricular, etcétera.

Según la causa primaria de la enfermedad:

Cardiopatía congénita. Cuando la enfermedad se debe a un problema del desarrollo y maduración fetal.
Cardiopatía hipertensiva. La secundaria a hipertensión arterial.
Cardiopatía isquémica. La secundaria a patología de las arterias coronarias.
Cardiopatías primarias. Las que no reconocen causa aparente alguna.

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Vivir preocupado hace mal: prueban que triplica el riesgo de infarto

Vivir preocupado hace mal: prueban que triplica el riesgo de infarto.
Por Valeria Román.

Tenía que hacer cola para pagar una factura y se alteraba. Entraba en un negocio para elegir un lindo vestido y sentía palpitaciones, se mareaba y le faltaba el aire. Cualquier cosa le preocupaba de día y de noche, y se empezó a encerrar en su casa. Adriana Luporini, de 59 años, enfrentó esos síntomas durante más de 15 años, sin entender qué le pasaba. Sin saber que la afectaba el trastorno de ansiedad generalizada, un desorden que puede dañar la vida familiar y laboral, pero que, según acaba de descubrirse, puede conducir a enfermedades cardíacas y traer consecuencias graves para la salud.

Preocuparse en exceso y de manera crónica triplica el riesgo de sufrir un infarto. Y cuanto mayores sean los niveles de ansiedad, mayor será el riesgo de padecer un ACV. Así lo demuestran dos estudios científicos que acaban de aportar nuevas evidencias sobre las consecuencias nocivas de la ansiedad generalizada. Uno de los trabajos fue realizado por investigadores del Centro Médico Universitario de Amsterdam y el Instituto Holandés de Salud Mental y Adicción. Entrevistaron a 5.149 personas. “Descubrimos que el riesgo de sufrir un infarto u otra enfermedad cardiovascular es tres veces mayor en quienes tienen trastorno de ansiedad generalizada”, contó a Clarín el psiquiatra Neeltje Batelaan, uno de los autores del trabajo publicado en Journal of Anxiety Disorders.

En tanto, un grupo del departamento de psiquiatría de la Universidad de Pittsburgh en los Estados Unidos estudió a 6.019 personas de entre 25 y 74 años durante 22 años. Les hicieron análisis de sangre, cuestionarios y exámenes médicos y encontraron que las personas que sufrían los niveles más altos de síntomas de ansiedad tenían un 33% mayor de riesgo de sufrir un ataque cerebrovascular en comparación con los que tenían los niveles más bajos, según publicaron en la revista Stroke, de la Asociación Americana del Corazón.

“Se sabe que la ansiedad puede asociarse a un desorden cardiovascular, pero los mecanismos causales no están completamente aclarados y es probable que sean diversos. Una de las hipótesis es que la ansiedad crónica y el estrés podrían tener efectos fisiológicos adversos sobre la presión arterial, el sueño y otros factores de riesgo que llevan a producir la enfermedad del corazón. Otra hipótesis es que la ansiedad crónica puede llevar a comportamientos nocivos como fumar, beber alcohol en exceso o dieta no saludable, que conducen también a la enfermedad cardíaca”, explicó a Clarín Ronald Kessler, investigador en salud mental y profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad Harvard.

Los científicos seguirán detallando los mecanismos, pero ya los hallazgos subrayan la necesidad de tratar el desorden a tiempo. “Por los efectos adversos que implica para la salud cardiovascular, es necesario que las personas con ansiedad generalizada busquen tratamiento no sólo para proteger su salud mental sino también para mejorar su salud física”, aconsejó el doctor Kessler.

“Las personas con preocupaciones en exceso muchas veces no son conscientes del trastorno y llegan tarde al tratamiento”, afirmó Daniel Bogiaizian, psicólogo, presidente de la Asociación Argentina de Trastornos por Ansiedad y autor del libro Preocuparse de más. Uno de los obstáculos para acceder temprano al tratamiento es que los afectados sienten que sus preocupaciones están justificadas. “Muchos se preocupan de más por sus familiares y pareja. Pero los otros sienten que los asfixian y tienden a rechazar a los afectados. Por lo cual, se sienten incomprendidos y se aislan”, explicó Gustavo Bustamante, director de la Fundación Fobia Club. “También el trastorno afecta el desempeño laboral porque la persona rinde menos o se ausenta”, acotó Horacio Vommaro, jefe de psiquiatría de Instituto Neurociencias Buenos Aires (INEBA) y presidente de la Asociación de Psiquiatras Argentinos.

Las preocupaciones en exceso pueden ser controladas. Según Rafael Kichic, jefe de la clínica de ansiedad del Instituto de Neurología Cognitiva (Ineco), “el tratamiento puede incluir alguna de las diferentes terapias cognitivo-conductuales, que permiten apuntar a las creencias que hacen que la persona justifique sus preocupaciones excesivas. Se puede combinar con alguna medicación y ejercicios de relajación y meditación”. “El tratamiento integral –agregó el psiquiatra Roberto Ré, de la Red Sanar– permite que el paciente aprenda a manejar la ansiedad o, de lo contrario, la ansiedad lo seguirá manejando”. Como lo sintió Adriana Luporini, la mujer de 59 años que dejó de salir de su casa por la ansiedad. “Tomé conciencia. Hice terapia y también tomé medicación. Volví a salir de mi casa sola. Y hasta me animé a explicarle a mis hijos el trastorno. Así, volví a disfrutar de la vida”.

Fuente: Clarín, 23/03/14.

El 42% de los argentinos adultos sufre hipertensión crónica

El 42% de los argentinos adultos sufre hipertensión crónica
Por Fabiola Czubaj

No hay otra enfermedad en el mundo que abarque a un tercio de la población. La hipertensión causa todo tipo de complicaciones cardiovasculares y discapacidad. Por eso, la OMS le dedica el Día Mundial de la Salud, que se celebra el 7 de Abril, con el lema «Conocé tus números, medí tu presión y cuidá tu corazón».

Las cifras en la Argentina son alarmantes . Un estudio que se da a conocer hoy revela que el 42% de los argentinos de entre 35 y 75 años es hipertenso y que el 40% lo ignora. Además, el equipo del Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS) detectó que apenas 1 de cada 5 hipertensos tiene controlada la presión , es decir, que puede mantenerla por debajo de 140/90 mmHg.

Pero eso no es todo: la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial (SAHA) afirma que el 10% de los jóvenes de entre 20 y 30 tiene presión alta. «La hipertensión y la obesidad son las dos epidemias que más afectan a la población. Aquí, el 80% de las causas de muerte son las enfermedades crónicas no transmisibles y dos terceras partes son enfermedades cardiovasculares. En el 90% de los casos, la hipertensión está entre las causas. Así que se trata de una prioridad de salud pública, lo que queda demostrado con la decisión de la OMS de dedicarle su día internacional», dijo el doctor Daniel Piskorz, presidente de la SAHA.

El doctor Adolfo Rubinstein, investigador principal del estudio Cescas 1 y director general del IECS, confirmó que «las cifras son preocupantes». Dijo también que «la hipertensión es uno de los problemas primordiales en salud pública en la Argentina. Se trata del principal factor de riesgo de enfermedades cardiovasculares, que constituyen la primera causa de muerte en nuestro país».

En el país hay entre 8 y 10 millones de personas con 140-90 mmHg o más de presión. Pero muchos lo ignoran y quedan expuestos a sus complicaciones, como insuficiencia renal, enfermedad vascular periférica, ceguera y deterioro cognitivo, porque la hipertensión daña la irrigación cerebral. Además, el 62% de los accidentes cerebrovasculares (ACV) y el 49% de las enfermedades coronarias son por esta causa, según precisan desde la sede local de la Federación Interamericana del Corazón (FIC Argentina).

«Alrededor de la mitad de los hipertensos de nuestro país no tiene el diagnóstico y permanece sin ningún tipo de control y tratamiento, lo que es gravísimo, porque son entre 4 y 5 millones de personas que, siendo hipertensas, no lo saben. Esto explica por qué es tan alta la mortalidad por enfermedades no transmisibles», agregó Piskorz.

Cuando aparece, la hipertensión no se cura, pero se puede controlar. También se puede prevenir con reducir el consumo de sal a una cucharadita de té por día (unos 5 g), no fumar, hacer actividad física, no beber alcohol en exceso (hasta una copa diaria las mujeres y dos los hombres) y comer más frutas y verduras, y menos grasas.

Y en los que ya tienen el diagnóstico, seguir el tratamiento es fundamental, aunque no siempre ocurre. Además, la SAHA señala otro obstáculo: que los pacientes o las personas en riesgo mejoren su estilo de vida. «La adherencia a los tratamientos crónicos es un verdadero problema, en particular en las patologías silenciosas, como la hipertensión o las dislipidemias» (colesterol y triglicéridos elevados), afirmó el profesor doctor Fernando Filippini, presidente del Comité Científico del XX Congreso Argentino de Hipertensión Arterial, que se realizará la próxima semana en Rosario.

Asintomático

Estudioso del tema, Filippini explicó que eso ocurre porque como no percibe dolor o molestias, el paciente no se siente enfermo. «Eso lleva al abandono de las indicaciones, no sólo farmacológicas, sino también las destinadas al cambio de estilos de vida nocivos», indicó. Aparecen, entonces, las dietas cortas y mágicas, de lunes a viernes, para adelgazar rápido. «En realidad, con los días, tampoco las hace, porque asume «Sé cuando tengo presión y debo dejar la sal» o «Ayer me cuidé, por lo que hoy puedo comer lo que deseo»», comentó.

Existe un modelo de cinco etapas que se usa para explicar esta conducta. Es un ciclo que, como dijo Filippini, «lo lleva nuevamente al punto de inicio, perdiendo tiempo y poniendo en riesgo su salud». Claro que esto no les ocurre a todos. El estudio Cescas 1, sobre 4000 habitantes de Bariloche, Río Negro, y Marcos Paz, Buenos Aires, revela que el 22,4% de los hipertensos tratados (con o sin fármacos) tiene bien controlada la presión. «El número es bajo si lo comparamos con países como Estados Unidos, donde el porcentaje de pacientes controlados supera el 50%», dijo Rubinstein.

Como pocas veces ocurre, la hipertensión tiene un doble papel. «Es una enfermedad, y, a la vez, el principal factor de riesgo para los eventos cardiovasculares, como el ACV y el infarto. Como la obesidad y la diabetes, el no controlarla predispone a más riesgo», explicó el doctor Roberto Ingaramo, coordinador general de las Guías para el Diagnóstico, Estudio, Tratamiento y Seguimiento de la Hipertensión de la SAHA. Por ejemplo: un paciente hipertenso con sobrepeso que adelgaza 5,1 kg bajará su presión unos 4 mmHg.

Pero esto no es sólo cosa de grandes, como lo mostró un estudio sobre casi toda la población adolescente de la localidad bonaerense de Batán. «Aunque se la considera una enfermedad del adulto, es importante identificar la presión alta en la población pediátrica porque puede originarse en la niñez con la posibilidad de padecer complicaciones, como el ACV, la insuficiencia renal y la enfermedad coronaria, en el largo plazo», comentó el coautor del estudio, doctor Gustavo Blanco, profesor adjunto de semiología de la Universidad Fasta, de Mar del Plata.

Con el Estudio de Factores de Riesgo Cardiovascular en Adolescentes (Erica), el equipo de Blanco encontró que el 15% de los chicos de entre 10 y 17 años tenían valores de presión altos para la edad, con sobrepeso y sedentarismo. A la mayoría no le controlaban la presión en forma rutinaria; casi todos contaron que le agregaban sal a la comida.

«Poder conocer estos datos permite programar políticas de salud para la detección temprana y la prevención con medidas de bajo costo y alto impacto, como la actividad física escolar, la alimentación saludable, la disminución de la sal en los alimentos y el descenso del peso. Su implementación radicará en adultos con menos enfermedades cardiovasculares», sostuvo Blanco..

Fuente La Nación, 07/04/13.

Más información:

Cómo prevenir un ACV

¿Cómo está su corazón?

Enfermedades cardiovasculares

El término enfermedades cardiovasculares es usado para referirse a todo tipo de enfermedades relacionadas con el corazón o los vasos sanguíneos, (arterias y venas). Este término describe cualquier enfermedad que afecte al sistema cardiovascular , es utilizado comúnmente para referirse a aquellos relacionados con la arteriosclerosis (enfermedades en las arterias). Estas condiciones tienen causas, mecanismos, y tratamientos similares. En la práctica, las enfermedades cardiovasculares son tratadas por cardiólogos, cirujanos cardiotorácicos, (cirujanos vasculares), neurólogos, y radiólogos de intervención, dependiendo del sistema y órgano tratado. Existe un considerable enlace entre estas especialidades, y es común para ciertos procesos que estén diferentes especialistas en el mismo hospital.

La mayoría de los países lidian con altas y crecientes tasas de enfermedades cardiovasculares. Cada año más estadounidenses mueren de enfermedades del corazón que de cáncer.

Esta es la causa número uno de muerte y discapacidad en Estados Unidos y de la mayoría de países europeos (datos disponibles hasta 2005). Un amplio estudio histórico (PDAY) indica que los daños vasculares se acumulan desde la adolescencia haciendo los esfuerzos primarios necesarios desde la niñez. Un estudio reciente, determino que en 2011 murieron más de 17 millones de personas en el mundo a causas de enfermedades cardiovasculares.

Para el momento que los problemas del corazón son detectados, la causa fundamental (arteroesclerosis) está usualmente avanzada, habiéndose desarrollado por décadas. Por lo tanto, hay mayor énfasis en la prevención de la arteriosclerosis mediante la modificación de los factores de riesgo, tales como la alimentación sana, el ejercicio y evitando el hábito de fumar.

Tratamiento

A diferencia de las otras condiciones médicas crónicas, las enfermedades cardiovasculares son tratables y reversibles, incluso después de llevar un largo tiempo con la enfermedad. El tratamiento está enfocado en la dieta y la reducción del estrés.Si la enfermedad es muy grave puede llegar a una cirugía, y en extremo a la muerte.

Iniciación joven

Estudios basados en la población joven muestran que los predecesores de las enfermedades de corazón empiezan en la adolescencia. El proceso de arterosclerosis se desarrolla en décadas, y comienza en la infancia. Las determinantes patobiológicas de la arteriosclerosis en estudios basados en jóvenes demostraron que las lesiones internas aparecieron en todas las aortas y más de la mitad de las arterias coronarias derecha de infantes de 7 a 9 años. Sin embargo, la mayoría de los adolescentes están más preocupados por otras enfermedades como el VIH, accidentes, y cáncer que por las enfermedades cardiovasculares. Es extremadamente importante considerar que 1 de 3 personas mueren de complicaciones atribuidas a la arterosclerosis. Con el fin de detener la marea de las enfermedades cardiovasculares, la prevención primaria es necesaria. Ésta se inicia con la concientización de que la enfermedad cardiovascular representa la mayor amenaza y la educación en las medidas para prevenir o revertir esta enfermedad.

Detección

Complejos de fibrina y de plaquetas pueden ser vistos con la técnica de microscopía de campo oscuro. Son mucho más grandes que los glóbulos rojos y fácilmente pueden bloquear los capilares. Estos complejos son claramente visibles en un campo oscuro, pero no en las muestras de campo teñido brillante porque los diferentes métodos de teñido los opacan. Este método de detección temprana permite identificar a las personas en situación de riesgo y tomar las medidas oportunas.

Diferentes enfermedades cardiovasculares:

• Aneurisma
• Aterosclerosis
• Accidente cerebro vascular (apoplejía)
• Enfermedades cerebro vasculares
• Insuficiencia cardíaca congestiva
• Enfermedad de la arteria coronaria
• Infarto agudo de miocardio (ataque de corazón)
• Enfermedad vascular periférica
• arritmias
• Hipertensión arterial

Fuente: Wikipedia, 2014.

Más información:
ACV
Los riesgos cardiovasculares
La enfermedad vascular periférica

 

 

Ataque cerebral: más común en las mujeres

Ataque cerebral: el 85% de los porteños ignora que es más común en las mujeres

Es lo que revela una encuesta a la población porteña de más de 18 años; además, aún sigue siendo bajo el reconocimiento de las señales de alerta del accidente cerebrovascular.

Algo más de 8 de cada 10 porteños ignoran que el accidente cerebrovascular (ACV) es más común en las mujeres que en los hombres , según revela una nueva encuesta horas antes de conmemorarse el Día Mundial del Ataque Cerebral.

El relevamiento, que realizó el Instituto Eneri en la ciudad de Buenos Aires, indica que apenas el 15% de los porteños mayores de 18 años sabe que las mujeres están más expuestas que los hombres a tener un ataque cerebral y, también, que sólo un 12% sabe que, cuando aparece, puede ser más grave en ellas que en ellos.

Y un 84% desconoce que en las mujeres es más frecuente que el cáncer de mama. «Las estadísticas del Ministerio de Salud indican que es exactamente al revés -señalaron desde el Instituto Eneri-. Se calcula que 1 de cada 5 mujeres sufrirá un ACV en algún momento de su vida, mientras que el cáncer de mama afecta a 1 de cada 8 mujeres. Además, el ACV es una enfermedad mucho más grave en términos de mortalidad inmediata. Los datos disponibles indican que en nuestro país muere entre el 20 y el 25% de los pacientes que ingresan a una unidad de terapia intensiva luego de sufrir un ACV.»

Uno de cada 4 participantes pudo mencionar algún factor de riesgo específicamente femenino del infarto cerebral, como el uso de anticonceptivos, el embarazo o las terapias de reemplazo hormonal, según precisa el equipo del doctor Pedro Lylyk, director médico del Instituto Eneri y de la Clínica La Sagrada Familia. LA NACION intentó ayer contactar al doctor Lylyk, que coordinó el relevamiento, pero no logró ubicarlo.

A pesar de la enorme difusión que en los últimos años tuvo el ACV y cómo saber cuándo es necesario recibir o pedir ayuda rápidamente, la encuesta demuestra que aún sigue siendo bajo el reconocimiento de las principales señales de alerta.

El infarto cerebral puede ser isquémico (si un coágulo provoca una obstrucción en un vaso sanguíneo) o hemorrágico (si ocurre por una rotura vascular) e impide que las neuronas reciban oxígeno para funcionar normalmente. Un registro de la Sociedad Neurológica Argentina muestra desde hace años que el 80% de los ataques en el país son isquémicos y sus secuelas dependerán del sitio donde se produzca la lesión.

Eso también influirá en los síntomas, que aparecen de manera súbita y sin una causa aparente. En el sitio online www.ataquecerebral.org.ar se enumeran las cinco señales de alerta que nunca hay que subestimar, aun cuando desaparezcan después de unos minutos. Son: debilidad o adormecimiento de un brazo, una pierna o la mitad de la cara; dificultad para hablar o entender; problemas para ver de uno o ambos ojos; dolor de cabeza muy intenso, y pérdida del equilibrio o la coordinación.

Pero la encuesta del Instituto Eneri demuestra que el reconocimiento de esos síntomas aún sigue siendo bajo en los jóvenes y los adultos.

El 40% mencionó el dolor de cabeza entre «las señales de alerta que podrían indicar un ataque cerebral», seguido de un 26% que reconoció la dificultad para hablar (por ejemplo, balbucear o decir palabras sin sentido en lo que se quiere decir); un 18% incluyó la desorientación; un 17% señaló el adormecimiento de las extremidades, y un 12% mencionó los problemas de visión, entre otras opciones incluidas en una lista, como vómitos, mareos, parálisis/hemiplejia, desmayos, fatiga, convulsiones o dolor de pecho. Un 17% optó por el «no sabe».

El relevamiento cuantitativo sobre el conocimiento de las causas y las señales de alerta del ACV en la población porteña incluyó una muestra representativa de 600 mayores de 18 años. Al organizar las respuestas por grupos etarios, se destaca que el reconocimiento de los síntomas mejora entre los 26 y los 40 años. Y al comparar las respuestas con las ediciones previas de la encuestas, en 2011 y 2013, surge que el dolor de cabeza se mantiene como el síntoma más reconocido, aunque su mención disminuyó un 10% entre el año pasado y este año.

En el informe de resultados se recuerda que el año pasado, mientras se realizaba la encuesta, la soprano de 38 años Florencia Fabris tuvo un ACV durante un concierto en el auditorio Juan Victoria de San Juan. En el video de la actuación que el año pasado circuló por Intenet, la cantante comienza a tener un fuerte dolor de cabeza.

Eso sí, si algo logró la difusión masiva del ACV es que se lo reconozca como una enfermedad grave. En la encuesta, el nivel de conocimiento como tal superó el 95% los tres años (95,8% en 2011; 98,1% en 2013, y 96,5% este año).

La hipertensión, la diabetes, el alcoholismo, el tabaquismo, el colesterol alto, el sedentarismo, el consumo de drogas y la obesidad forman la lista de los factores de riesgo del ataque cerebral. El 80% de las personas que tienen un ACV son hipertensas y el 22% tiene diabetes.

El control adecuado de estas dos enfermedades es fundamental para prevenir el infarto cerebral, según recomiendan los especialistas.

Identikit de una amenaza

En la Argentina, se produce un ACV cada 4 minutos

Qué es

El infarto cerebral ocurre por la interrupción súbita del flujo sanguíneo en el cerebro (isquémico) o por la rotura de un vaso de la cabeza (hemorrágico).

Cómo detectarlo

Ante signos de debilidad u hormigueo en las extremidades o un lado de la cara; dificultad para hablar; pérdida del equilibrio o la coordinación; problemas para ver con uno o ambos ojos, y dolor de cabeza, hay que llamar al servicio de emergencias.

Qué hacer

Recostarse para prevenir una caída y hacerlo de costado para evitar cualquier obstrucción respiratoria.

Fuente: La Nación, 28/10/14.

Más información:

29 de Octubre: Día Mundial del ACV

 

Statistics point to increased risk of stroke in younger population

Statistics point to increased risk of stroke in younger population

According to the National Stroke Association, stroke is a leading cause of adult long-term disability and the third-leading cause of death for people older than 65 years. In recent years, studies show a steep increase in strokes among people in their 30’s and 40’s. The Centers for Disease Control reports between 1990 and 2010 the risk of stroke for individuals 20 to 64 years of age rose 25 percent.

That statistic resonates with James Casarin, of Jessup.

According to an Allied Services news release, the 43-year-old father of two enjoyed an active lifestyle at the time of his stroke in 2013, which left his left side paralyzed. Extensive physical, occupational and speech therapy at Allied Services Rehab Hospital and Outpatient Rehab Center in Scranton enabled Casarin to return to many of the daily activities he enjoyed before his stroke.

Today, Casarin is walking using the Bioness L300 plus, a device which delivers electronic stimulation to the muscles in his left leg, sensing and adapting to changes in walking speed and terrain.

“I thought I’d never walk again, but Allied gave me the ability to walk,” he said in the news release.

Casarin credits the support of his family and friends and the therapists at Allied Services, his “Allied family,” with helping him to overcome many challenges in the wake of the stroke.

“They give you a boost every day and push you to keep going,” he said in the news release. “They make you believe.”

Following the stroke, doctors discovered a hole in Casarin’s heart, one of the few risk factors for stroke beyond an individual’s control. Although he faces ongoing challenges to regain full mobility, Casarin is motivated to help others avoid the same fate by raising awareness of the risk factors and warning signs.

According to the National Stroke Association, 80 percent of strokes can be prevented by managing controllable risk factors such as high blood pressure, high cholesterol, diabetes, atrial fibrillation and smoking and tobacco. Warning signs of a stroke include a sudden change in speech or vision and a sudden numbness, weakness or paralysis affecting one side of the body.

For more information on rehabilitation following a stroke visit: www.alliedservices.org

Source: TimesLeader.com, May 22. 2014.

La enfermedad vascular periférica

La enfermedad vascular periférica

En la periferia del corazón, otra aterosclerosis que preocupa

Por Fabiola Czubaj

Comunicarle a un paciente que tiene un tumor de mama o de colon no genera la misma reacción que el diagnóstico de la enfermedad vascular periférica (EVP). Sin embargo, esta afección aterosclerótica de los vasos alejados del corazón, principalmente de las piernas, causa dos veces más muertes que el cáncer mamario y tiene casi la misma mortalidad que el cáncer intestinal.

«Es una enfermedad que, en general, está mal interpretada y subdiagnosticada: es gravísima porque nos habla de un paciente globalmente enfermo -explicó el doctor Carlos Rojas Matas, subjefe del Servicio de Hemodinamia del Hospital Italiano-. La mayoría son pacientes con aterosclerosis en las arterias que no son las centrales o del corazón.»

Según aseguran los expertos, lo que más contribuye con su subdiagnóstico no es sólo que el conocimiento médico es relativamente bajo (una encuesta publicada en la revista JAMA reveló que apenas el 49% de los profesionales saben de qué se trata, comparado con un sorpresivo 83% de los pacientes), sino también que una de cada dos personas no tiene los síntomas más conocidos, como la sensación de debilidad y el dolor en las piernas que aparece al caminar y desaparece con el reposo (claudicación intermitente).

Los afectados suelen ser pacientes con más de un problema de salud. De hecho, los principales factores de riesgo de esta enfermedad son la diabetes, la hiperlipidemia (colesterol y triglicéridos elevados), la hipertensión y el tabaquismo. Y fumar es el más importante. «Más del 80% de los pacientes con claudicación intermitente típica fuman más de 2 paquetes de cigarrillos por día. Es altísima la relación entre el tabaco y la EVP», indicó Rojas Mata.

Además, la gravedad de los síntomas dependerá de la gravedad y la cantidad de arterias obstruidas, como también la de vasos disponibles para poder «compensar» esa reducción del flujo sanguíneo que genera la acumulación de placa en las paredes arteriales.

«En general, estos pacientes no sufren una complicación porque algo migre y obstruya la circulación en un vaso o una arteria, sino porque cuando se accidenta la placa de ateroma, una fina capa de células (endotelio) que cubre la pared interna de la arteria queda expuesta a la sangre y las proteínas de coagulación. Esto dispara una cascada (de procesos) que hace que la sangre se coagule en el lugar de la lesión», precisó el doctor Ignacio Bluro, integrante del Servicio de Cardiología del Instituto de Medicina Cardiovascular del Italiano.

Entonces, en ese proceso natural para intentar cicatrizar la lesión, el cuerpo tapa la arteria periférica (ya sea de las piernas, como también la aorta abdominal, o las arterias que irrigan el intestino o los riñones, por ejemplo). «Eso suele desencadenar la urgencia en estos pacientes; otros se deterioran crónicamente por las múltiples enfermedades concomitantes», indicó Bluro, que con los doctores Rojas Mata y Ricardo Marenchino organizaron la semana pasada la I Jornada de EVP del Italiano para médicos del país.

Además, crearon una página en Facebook con el nombre de la EVP justamente para reducir el subdiagnóstico y prevenir las complicaciones: el accidente cerebrovascular (ACV), el infarto cardíaco o la muerte.

Se estima que cuando la EVP da síntomas, se multiplica cuatro veces la mortalidad por todas las causas y ocho veces la mortalidad cardiovascular. La EVP está asociada también con la aparición de un aneurisma (dilatación localizada de la pared de un vaso) e insuficiencia renal. «Si miramos las estadísticas vitales de nuestro país, el 50% de los hombres y el 40% de las mujeres se mueren de problemas vasculares (ACV, isquemia en las piernas, enfermedad coronaria, aneurismas, insuficiencia renal secundaria, entre otros) -agregó Bluro-. Entonces, si la población comprendiera que tiene que dejar de fumar, hacer ejercicio y controlar el colesterol y la hipertensión, el impacto sería enorme.»

Para diagnosticar la EVP se usan herramientas clínicas económicas y accesibles: la revisación general; un cuestionario breve para evaluar la dificultad al caminar o la claudicación, y el índice tobillo-brazo (ver infografía). En tanto, el tratamiento no se limita a un medicamento, sino a modificar hábitos: adelgazar y dejar de fumar, si hay que hacerlo, y caminar.

«Es necesario -dijo Rojas Matas-, que caminen todo lo que puedan y lo más rápido posible hasta empezar a sentir dolor en las piernas. Entonces, descansar y volver a caminar.» ¿Cuánto tiempo? Por lo menos 40 minutos, tres o cuatro veces por semana, aconsejaron los expertos.

Fuente: La Nación, 16/08/11.

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La Teoría de la Ruina del Jugador (Gambler’s Ruin)

La teoría de la ruina del jugador (gambler’s ruin)

En todos aquellos juegos de azar cuya marcha se basa en que los participantes deben apostar alguna cantidad de dinero para poder seguir jugando, es previsible que tarde o temprano alguno de los participantes terminará quedándose con el dinero de todos sus oponentes, o que a éstos se les irá agotando el dinero y ya no podrán seguir participando en el juego, casos en los cuales el juego puede considerarse terminado tanto para los unos como para los otros.

En el campo de las matemáticas siempre ha existido interés por calcular cuáles son las probabilidades que un jugador enfrentado a otro tiene de terminar a largo plazo en una situación en la cual ya no dispone de más dinero para seguir participando en el juego, situación que se conoce como el estado de «Ruina del Jugador» (Gambler’s Ruin).

Para poder realizar estos cálculos es necesario tener en cuenta la cantidad total de dinero que al inicio tiene disponible el jugador para apostar (conocido como el Capital Inicial o el «Bankroll»), y además se debe tener en cuenta si el juego en cuestión en que participan los apostadores se basa en el «Equilibrio Equitativo» para todos ellos o si se trata de un juego en el que se establece alguna Ventaja Matemática a favor de alguno de los participantes.

En juegos de azar con Equilibrio Equitativo se Arruina Primero el jugador con menos Bankroll:

En efecto, supongamos que existe un juego con «Equilibrio Equitativo» entre dos jugadores, basado en el lanzamiento al aire de una moneda normal (cara o cruz), de tal forma que ambos jugadores tienen por igual el 50% de probabilidades de acertarle a la cara o la cruz. El juego se basa en que ambos jugadores al inicio apuestan un billete de $1 dólar, luego el jugador A elige cara o cruz y lanza la moneda al aire, de tal forma que si le acierta al lado de la moneda que eligió, entonces conserva el dólar que apostó y gana como premio el dólar que fue apostado por el jugador B, y si no acierta entonces es el jugador B quien conserva su dólar y gana como premio el dólar apostado por el jugador A. Después le corresponde el turno al jugador B para lanzar la moneda, y se aplica el mismo procedimiento de apuesta y se define el resultado del juego mediante el lanzamiento al aire de la moneda realizado por el jugador B. Es evidente que en este juego las condiciones son equitativas para ambos jugadores y por tanto no hay Ventaja Matemática a favor de ninguno de ellos porque el Valor Esperado (Expected Value) sobre el dinero apostado es iguala cero (0).

Ahora bien, respecto de este juego se pueden presentar dos situaciones distintas: que los dos jugadores tengan la misma cantidad de dinero para apostar, o que alguno de los dos tenga más dinero para apostar que el otro. En ambos casos para calcular la probabilidad de ruina que a largo plazo tienen los dos jugadores se emplean las siguientes fórmulas básicas:

P1 =	n2
	n1 +  n2

P2 =	n1
	n2 +  n1

En estas fórmulas matemáticas se debe tener en cuenta que P₁ y P₂ corresponden a las probabilidades de ruina del jugador A y del jugador B respectivamente, y la expresión n₁ es el dinero que tiene para apostar el jugador A, y la expresión n₂ es el dinero que tiene para apostar el jugador B. Supongamos que cada jugador tiene $6 dólares para apostar en el juego del lanzamiento de la moneda que antes hemos mencionado, es decir, tienen el mismo capital inicial (Bankroll) para competir en el juego, en tal caso la probabilidad de ruina para ambos jugadores es la siguiente al sustituir las expresiones de las fórmulas matemáticas por los valores respectivos:

P1 =	6	=	6	=	0,5
	6 + 6		12

P2 =	6	=	6	=	0,5
	6 + 6		12

En este caso las probabilidades para que el jugador A y el jugador B se arruinen son equivalentes, son exactamente las mismas (del 50%), porque ambos tienen los mismos recursos económicos para soportar las fluctuaciones aleatorias del juego.

Supongamos ahora que respecto del mismo juego del lanzamiento de la moneda el jugador A tiene $8 dólares para apostar y el jugador B sólo tiene $5 dólares para apostar, en tal caso la probabilidad de ruina para ambos jugadores es la siguiente:

P1 =	5	=	5	=	0,3846
	8 + 5		13

P2 =	8	=	8	=	0,6153
	5 + 8		13

Estos resultados indican que el jugador A, que tiene un capital inicial de $8 dólares, sólo tiene una probabilidad del 38,4% de caer en ruina, mientras que el jugador B, que tiene un capital inicial de $5 dólares, tiene una más alta probabilidad de caer en la ruina, equivalente al 61,5%. En otras palabras, en un juego donde para todos los participantes son equitativas las condiciones para ganar el premio o para perder la apuesta, se observa que aquel jugador que inicia su participación en el juego con un capital inicial más bajo en comparación al dinero de su contrincante, tiene más altas probabilidades de terminar rápidamente en situación de ruina:

Esta conclusión que aparentemente es muy obvia, convertida en un teorema más general indica que en cualquier juego de azar equilibrado para ambas partes (es decir, con un Expected Value de 0), a la larga terminará sobreviviendo el jugador que posee un mayor Bankroll, pues es evidente que al disponer de más dinero o capital inicial tiene mayores probabilidades de resistir por más tiempo las rachas de resultados adversos que eventualmente ocurrirán durante el transcurso del juego.

En los casinos se Arruina el jugador que con Poco Bankroll pretende las Ganancias más Elevadas:

Ahora bien, si en un juego de azar en el que imperan condiciones equitativas para ambos jugadores se observa que a la larga tiene menos probabilidades de arruinarse aquel jugador que posee una mayor cantidad de dinero o capital inicial para apostar, entonces es evidente que tratándose de los juegos de azar de los casinos en los que imperan «condiciones inequitativas» siempre la Banca tendrá muy bajísimas probabilidades de arruinarse, no sólo porque se supone que la Banca siempre tiene una mayor cantidad de dinero que la colectividad de todos los jugadores que concurren a sus salones de juego contra los que ella se enfrenta a diario, sino además porque la Banca siempre mantiene en todos sus juegos la imbatible Ventaja Matemática a su favor que de entrada devora una porción del dinero que es apostado por los jugadores. El jugador está predestinado a arruinarse a la larga cuando trata de competir contra la Banca en su propio terreno.

Existen muchas vías matemáticas para probar lo anterior. La vía más común es la aplicación de ecuaciones diferenciales como la siguiente:

P(x) =	1	P	(n+1)	+	1	P	(n–1)
	p				p

Para la aplicación de esta ecuación diferencial vamos a suponer que un jugador llega a jugar en una mesa de ruleta americana y decide apostar $1 dólar a cualquiera de los colores (Rojo o Negro), y sólo se mantiene todo el tiempo en ese juego realizando este tipo de apuesta, sin aumentar ni disminuir el monto de su apuesta y sin cambiar de color elegido independientemente de los resultados que aparezcan en la ruleta. Este jugador llega a apostar con determinada cantidad n de dinero en su bolsillo que conforma su Bankroll inicial para afrontar los numerosos resultados aleatorios que puede arrojar el juego. Hay que suponer que el jugador aspira a ganar una determinada cantidad N de dinero ($100, $500, $1.000, $10.000 dólares, etc.), cifra la cual lógicamente siempre es mayor a la cantidad n de dinero que conforma su Bankroll inicial para apostar, es decir, hay que presuponer que el jugador en cuanto al dinero n que posee siempre empieza su participación en el juego en algún punto intermedio localizado entre tener 0 dólares (que es la Situación de Ruina) y tener N dólares (que es ganar la suma fijada como objetivo), o lo que es lo mismo expresado en términos matemáticos: 0<n<N. En consecuencia, el juego para este jugador puede concluir o bien cuando logra ganar la cantidad N de dinero fijada como objetivo y se retira como un triunfador, o puede concluir cuando pierde todo su Bankroll inicial (n) y debe retirarse del juego por falta de dinero (al quedar con un saldo de 0 que es equivalente a la Situación de Ruina).

Teniendo en cuenta lo anterior, es claro que en la ecuación diferencial la expresión P(x) puede asumir dos valores distintos dependiendo de los dos posibles finales que puede tener el juego, pues si se pretende calcular cuál es la probabilidad de que el jugador pierda todo su bankroll inicial y quede en un saldo de 0, entonces en tal caso la probabilidad de quedar en 0 tiene un valor de 1 (es «Muy Probable»), mientras que simultáneamente la probabilidad de alcanzar el objetivo N adquiere un valor cercano a 0 (es «Improbable»), es decir, en la Situación de Ruina para el jugador se observa que los valores posibles de P(x) son: P(0) = 1 y P(N) = 0. Las probabilidades que ofrece el juego de la ruleta son representadas en la ecuación mediante la letra p, y tratándose de la ruleta americana hay que recordar que la probabilidad de acertarle al color Rojo o al color Negro equivale a 18/38, mientras que la probabilidad de no acertarle al color Rojo o al color Negro equivale a 20/38. Finalmente, esta ecuación diferencial también prevé que cuando el jugador acierta en la apuesta según la probabilidad ofrecida por el juego obtiene como premio $1 dólar adicional sobre su bankroll inicial [representado por la expresión (n+1)], mientras que cuando no acierta en la apuesta pierde $1 dólar de su bankroll inicial [representado por la expresión (n−1)].

Existen varios métodos para resolver este tipo de complejas ecuaciones diferenciales: el método de Euler, el método de Cauchy, el cálculo de las iteraciones como un sistema dinámico discreto, etc. No es mi intención atiborrar al lector con la explicación de toda una serie de pesados conceptos matemáticos necesarios para aplicar cualquiera de esos métodos de resolución a la anterior ecuación diferencial, y por lo tanto me limitaré a resumir en la siguiente tabla los resultados de la ecuación para los diferentes escenarios de ruina que puede afrontar nuestro jugador de la ruleta que en cada jugada sólo apuesta $1 dólar ya sea al color Rojo o al color Negro sin cambiar de color, iniciando el juego con diferentes bankroll (n) en su bolsillo, y que tiene como meta alcanzar una suma N equivalente a ganar $200 dólares para retirarse del casino como un triunfador:

Como se observa en la anterior tabla, nuestro jugador tiene una probabilidad equivalente al 79% de arruinarse ante la Banca si sólo cuenta con $50 dólares para apostar $1 dólar por jugada al color Rojo o al color Negro, con la pretensión de retirarse cuando haya logrado acumular un total de $200 dólares. Se observa que si el jugador comienza su participación en el juego con un mayor bankroll o capital inicial, entonces se reduce progresivamente la probabilidad de arruinarse en su intento de alcanzar la meta de acumular los $200 dólares, lo cual resulta obvio porque al disponer de mayor capital evidentemente se encuentra más próximo de lograr la meta establecida (acumular los $200 dólares), e igualmente al disponer de un mayor bankroll puede soportar por más tiempo una prolongada mala racha de resultados adversos en el juego. Así, si el jugador ingresa en el juego con $190 dólares, suma muy cercana a la meta de los $200 dólares, entonces la probabilidad de arruinarse primero antes que alcanzar la meta de acumular los $200 dólares se reduce al 1%. Si se hacen otros ejercicios de cálculo partiendo de sistemas diferentes de apuestas colocadas sobre el tapete de la ruleta, o estableciendo como meta alcanzar una suma distinta, entonces siempre al aplicar la anterior ecuación diferencial se observará que el jugador tiene menos probabilidades de arruinarse entre más cerca esté su bankroll inicial a la suma N fijada como meta.

La misma conclusión se observa si el anterior procedimiento de cálculo es aplicado a las modalidades de apuestas de otros juegos como el craps, el sic−bo, el baccarat, el blackjack, el stud poker, la ruleta francesa, las máquinas tragamonedas, etc., porque en todos estos juegos de casino a la larga termina imponiéndose la ventaja matemática establecida a favor de la Banca que devora rápidamente el dinero que es apostado por los jugadores bajo unas condiciones que siempre arrojan un Expected Value negativo sobre las opciones de apuestas. Si un jugador en cualquier juego de azar establece una meta muy alta que desea alcanzar, y sólo tiene un bankroll muy modesto para intentar alcanzarla, entonces de entrada tiene mayores probabilidades de arruinarse primero antes que alcanzar la meta fijada. Y si un jugador en cualquier juego de azar establece alcanzar una meta que es muy cercana al bankroll que ya posee (como cuando se fija como meta alcanzar la acumulación de $200 dólares teniendo un bankroll inicial de $190), entonces la probabilidad de arruinarse se reduce drásticamente, pero en tal caso no parece tener mucho sentido racional ni económico arriesgar un bankroll ante las fluctuaciones del azar con la pretensión de alcanzar una suma que es muy cercana a la que ya se posee en el bolsillo: ¿Qué sentido tiene arriesgar $190 dólares contra la implacable Ventaja Matemática a favor de la Banca bajo la pretensión de ganar sólo $10 dólares adicionales para alcanzar la meta de acumular los $200?

Obviamente, no hay que perder de vista que los anteriores cálculos son sólo eso, unos cálculos de probabilidad y nada más, ocurridos en el abstracto mundo de las matemáticas. Por consiguiente, no hay que concluir que es una ley universal, absoluta e inmutable que en los casinos sólo aquellos jugadores que tienen más dinero para apostar son los que siempre necesariamente ganarán. Todos los jugadores, sin importar su capital inicial, a largo plazo están predestinados a arruinarse ante la Ventaja Matemática a favor de la Banca que tiende a imponerse sobre el dinero que es apostado en todos los juegos de azar siempre que el comportamiento en la aparición de sus resultados se aproxime al estado de Regularidad Estadística.

Si un jugador fija como meta una suma muy cercana al bankroll que ya posee, lo único que hace es que «en el fabuloso mundo de los números» reduce la probabilidad de arruinarse, pero nada, absolutamente nada en este mundo, garantiza que en el juego real eventualmente ese jugador no terminará arruinándose aún contra todas las probabilidades matemáticas existentes a su favor. Del mismo modo, es verdad que a la luz de las matemáticas en los casinos tiene mayores probabilidades de arruinarse aquel jugador que posee un bankroll diminuto y que aspira alcanzar una meta muy elevada sobre el mismo, pero nada garantiza que necesariamente en el mundo real todos los jugadores con bajísimo capital inicial deberán arruinarse siempre según lo dictaminan las probabilidades matemáticas, pues de ser así entonces no ocurrirían de vez en cuando esos sorprendentes casos de personas que con sólo $50 dólares logran ganar $5.000 dólares en la ruleta, o personas que inician en una mesa de baccarat con $50 dólares y a la media hora de juego ya tienen acumulados $100 dólares, o personas que apostando $10 dólares en una tragamonedas logran ganar el gran jackpot acumulado de $10 millones de dólares, etc.

Las probabilidades matemáticas siempre ocasionalmente se pueden desviar en el mundo real, y por eso es posible observar en los casinos que aproximadamente un 5% de todos los jugadores que concurren logran alcanzar sus metas económicas sin arruinarse, para luego marcharse muy felices a sus casas como triunfadores llevándose un buen botín en sus bolsillos, mientras que el restante 95% de los jugadores o se arruinan irremediablemente o salen del casino en situación de «tablas» (conservando una suma que por encima o por debajo es muy cercana al bankroll inicial con el que empezaron a jugar). Como dicen por ahí, el truco consiste en descubrir cómo pertenecer la mayor parte del tiempo a ese selecto grupo del 5% de los jugadores de los casinos que comienzan su juego con un n bankroll y logran alcanzar su meta N preestablecida para retirarse del casino como triunfadores.

El Suplicio del Bankroll: atraído hacia la Ruina y atosigado por la Ventaja Matemática de la Banca.

Por supuesto, a la Banca le resultan indiferentes todas las anteriores penurias matemáticas que sólo atormentan principalmente a los jugadores que viven angustiados por el deseo de incrementar enormemente el tamaño de sus respectivos bankroll, ya que según las matemáticas es evidente que en los juegos de azar siempre tienen mayores probabilidades de arruinarse todos los jugadores que inician con un bankroll inicial muy bajo, y por tanto es indudable que de todos los jugadores que concurren a un casino el que tiene menos probabilidades de arruinarse es la Banca debido a que siempre cuenta con un mayor bankroll inicial sobre la totalidad del dinero que posee la colectividad de los jugadores, además de que la Banca también cuenta con la consabida ventaja matemática a su favor establecida en todos los juegos de azar, lo que a la larga le permite tener mayores probabilidades de quedarse con el modesto bankroll inicial de todos los jugadores.

Visto desde esta óptica meramente matemática, se puede concluir que participar en los modernos juegos de azar de los casinos, con la intención de ganar un dinero adicional (N) sobre el bankroll inicial que ya se posee (n), al tiempo que se pretende evitar caer en la Situación de Ruina al perder ese preciado bankroll bajo la influencia de la Ventaja Matemática de la Banca y bajo la aleatoriedad impredecible del juego, llega a parecerse demasiado a aquellos antiguos suplicios mitológicos que inventaban los dioses del Olimpo para vengarse cruelmente de sus enemigos.

Según la mitología griega, Tántalo era hijo de Zeus, y por eso fue muy respetado por todos los demás dioses del Olimpo, hasta que un día Tántalo decidió robarles el néctar divino y las ambrosías de sus banquetes y además reveló a los mortales los secretos de todos los dioses poniendo en duda su divinidad y su carácter justo. Incluso, para burlarse de la divinidad de los dioses, Tántalo sacrificó a uno de sus hijos y en un gran banquete les dio a comer de su carne sin que ellos siquiera pudieran adivinarlo. Como castigo impartido por el poderoso Zeus, Tántalo fue condenado a vivir eternamente en el reino de Hades (el infierno), pero padeciendo siempre de hambre y de sed, y para hacer más cruel el castigo, fue encadenado en un pozo de aguas cristalinas que le llegaban hasta la barbilla, rodeado también de provocadores árboles frutales sobre su cabeza, pero cada vez que Tántalo deseaba saciar su sed, entonces las aguas cristalinas descendían alejándose de su boca, y cuando deseaba comer y alargaba los brazos para tomar las ricas frutas de las ramas más cercanas, también éstas huían burlonamente elevándose hacia lo alto. El «Suplicio de Tántalo» es ver tan cerca el objeto codiciado que puede saciar los deseos materiales, pero sabiendo que a la vez es un objeto ajeno y muy difícil de alcanzar.

Según los relatos griegos, Sísifo fue un mortal que nació de las aventuras amorosas del dios Eolo en la Tierra, y llegó a ser el padre de Ulises, el famoso «Odiseo». Sísifo, antes de que ocurrieran las grandes aventuras de su hijo Ulises, fue el hombre más astuto e ingenioso que vivió sobre la faz de la tierra, además de ser promotor de la navegación y del comercio entre los pueblos, hábil embaucador, avaro y tramposo, hasta el punto de que llegó a asaltar y asesinar viajeros y navegantes para incrementar así fácilmente su riqueza (fue el primer pirata de la historia). Cuando Tánatos, la muerte, vino a buscarlo para llevarse su alma, Sísifo astutamente la engañó y la apresó con unos grilletes durante varios años, por lo cual nadie volvió a morir en la tierra, hasta que el poderoso dios Ares (el dios romano de la guerra conocido como Marte) liberó a Tánatos, quien furiosamente se llevó a Sísifo al infierno. Pero el astuto Sísifo le había advertido a su esposa que si algún día él perecía, ella nunca debía realizar el respectivo sacrificio ritual en honor de los muertos, y por ese motivo Sísifo en el infierno comenzó a quejarse constantemente ante Hades (el dios de los muertos), hasta que lo convenció de permitirle volver a la tierra con el pretexto de reprender a su esposa para que cumpliera con los sagrados rituales mencionados, mas una vez en la tierra Sísifo decidió no regresar al inframundo, sabiendo que Tánatos no podía hacerlo morir por segunda vez y que además Hades no tenía poder alguno sobre los seres que habitaban fuera del inframundo, situación que perduró hasta que varios años después el dios Hermes, cumpliendo órdenes de Zeus, llevó a la fuerza a Sísifo hasta el infierno. Allí Hades castigó cruelmente el atrevimiento de Sísifo, condenándolo eternamente a subir una pesada roca hasta lo alto de una montaña, pero siempre cuando iba a llegar a la cima la piedra se venía sobre él y le hacia retroceder bastante hasta que la piedra rodaba a lo profundo de la llanura, y nuevamente Sísifo se veía obligado a recomenzar su pesado trabajo que nunca tenía fin. El «Suplicio de Sísifo» consiste en realizar un monumental trabajo inacabable que al final siempre resulta inútil, no obstante el gran empeño puesto en su ejecución.

Prometeo en la mitología griega es un titán que no le tenía ningún miedo a los orgullosos dioses del Olimpo, y además siempre estaba protegiendo a la naciente raza humana suministrándole subrepticiamente todo el conocimiento necesario para que aprendiera a sobrevivir y evolucionar por sí misma. Como los primitivos humanos llegaron a profesarle mayor culto de adhesión a Prometeo que a los demás dioses del Olimpo, entonces éstos decidieron castigar a los humanos quitándoles el fuego y conservándolo dentro de los límites del Olimpo. Entonces Prometeo audazmente decidió robar el fuego que ardía en la fragua de Hefestos (Vulcano) y se lo dio nuevamente a los humanos, además de comunicarles todos los secretos del arte de la fundición y la forja de metales, con lo cual los humanos resurgieron como una civilización iluminada por el fuego y el conocimiento científico que les transmitió Prometeo. Los dioses del Olimpo muy furiosos decidieron castigar este gran atrevimiento. Así que primero Hefestos en su taller fabricó una bella mujer de arcilla, a la que Zeus luego le dio vida, bautizándola como Pandora, y ella fue enviada a la tierra para que conquistara el corazón de Epimeteo, hermano de Prometeo, de tal forma que Epimeteo se casó con ella e intrigado de curiosidad terminó por abrir una pequeña caja de plata que siempre portaba celosamente su prometida, de la cual repentinamente salieron todas las desgracias enviadas por los dioses para atormentar por siempre a la humanidad: el crimen, las enfermedades, las hambrunas, el dolor, las guerras, las plagas, los desastres naturales, etc. Después de castigada la humanidad por la apertura de la «Caja de Pandora», entonces Hefestos con la ayuda de Bía y Cratos capturaron a Prometeo y lo encadenaron en lo más alto de las montañas del Cáucaso, y Zeus todos los días le enviaba un águila gigante que le devoraba el hígado, órgano que al día siguiente sanaba y volvía a crecer debido a que Prometeo era inmortal. El castigo estaba diseñado para durar eternamente, pero después de 1.000 años de cautiverio pasó por ese lugar el poderoso Hércules que iba en busca del jardín de las Hespérides y se compadeció de la triste situación de Prometeo, por lo cual con su fuerza descomunal rompió las cadenas y mató de un flechazo a la enorme águila del tormento. Agradecido, Prometeo le reveló a Hércules el secreto para obtener sin riesgos las manzanas de las Hespérides. Zeus decidió olvidar el castigo contra Prometeo debido a que esta hazaña llenaba de gloria y de fama a su hijo Hércules. El «Suplicio de Prometeo» es el que viven todos los alquimistas y los científicos desde los albores de la humanidad, y consiste en la búsqueda permanente de la iluminación derivada de nuevos conocimientos, los cuales sólo conducen a más interrogantes aún por resolver, los cuales a su vez requieren la búsqueda de nuevos conocimientos que conducen a más interrogantes, en una cadena esclavizante que se prolonga sin fin.

Guardando las debidas proporciones en cuanto a la crueldad de los suplicios aplicados a los héroes mitológicos de la Antigüedad, es evidente que desde la óptica matemática se puede afirmar que en los modernos juegos de azar de los casinos el jugador también es sometido a una situación de padecimiento muy semejante. El jugador inicia su participación en el juego de azar con cierto Bankroll (n) en su bolsillo, y establece como meta incrementar ese bankroll inicial hasta obtener una determinada cantidad (N) de su gusto que para él es equivalente a obtener la Riqueza. Sin embargo, para que el carrito del jugador en el que se acumulan las ganancias y los lingotes de oro pueda avanzar sobre este camino aparentemente plano que va desde la Ruina hasta la Riqueza, se requiere que el jugador en ese trayecto también arrastre a sus espaldas un pesado Expected Value de signo negativo (EV) que se manifiesta como un porcentaje específico de pérdida a favor de la Banca sobre cada dólar que se apuesta en las mesas de juego, odiado cargamento al cual inevitablemente se encuentra encadenado el jugador desde el mismo momento en que decide apostar sometiéndose a las inequitativas reglas del juego, pesado cargamento que además, cual si fuera un nefasto imán, permanentemente intenta tirar del jugador para atraerlo hacia la Situación de Ruina (hacia la situación de quedar con un saldo de 0). No resulta extraño que bajo estas condiciones tan difíciles sólo 5 de cada 100 jugadores que concurren a un casino logran superar la prueba conservando su bankroll sin caer en la Situación de Ruina y obteniendo la cantidad N de riqueza deseada a pesar del Expected Value negativo que afecta a cada dólar apostado.

Por supuesto, los padecimientos de cada jugador son un problema minúsculo. En todos los casinos el jugador que mayor dinero siempre tiene es la Banca, y por tanto es la que tiene menores probabilidades de arruinarse aún enfrentándose a una colectividad de jugadores pudientes y ansiosos de obtener más dinero fácil. Más allá de la «pequeña N» que como meta se fija cada jugador, existe la «Gran N», conformada por todo el capital que la Banca permanentemente apuesta en todas las mesas de juego y en las máquinas tragamonedas en contra de todos los jugadores, así estas apuestas de la Banca no sean notorias a simple vista para la mayoría de los jugadores. En efecto, cada vez que un jugador apuesta $1 dólar pleno en la ruleta, la Banca simultáneamente está apostando $35 dólares a que el jugador no tendrá éxito, y si esto ocurre, entonces la Banca conserva sus $35 dólares y se lleva como ganancia el dólar del jugador perdedor. Si en una mesa de blackjack un jugador apuesta $100 dólares, la Banca simultáneamente apuesta $150 dólares a que él perderá y no obtendrá un Blackjack (dentro de un sistema de premios en la proporción 3 a 2). En las máquinas tragamonedas cada vez que un jugador acciona la palanca apostando una simple moneda de 25 centavos, simultáneamente la Banca está apostando hasta un jackpot de $5.000 dólares a que ese jugador perderá. Así no lo veamos, es evidente que en todos los juegos de azar de los casinos la Banca siempre está apostando simultáneamente en contra de los jugadores una cantidad de dinero mucho mayor que la que ellos colocan, pero hay que tener en cuenta que el dinero colocado por la Banca no tiene un Expected Value negativo para ella, como si lo tiene cada centavo puesto por los jugadores.

Debido a que la Banca tiene un Bankroll superior en todos los juegos de azar que ofrece, tiene mayores probabilidades de quedarse con las modestas sumas que arriesgan todos los jugadores. Un jugador que posee un modesto bankroll n, con un Expected Value negativo a cuestas, improbablemente podrá sobrevivir a las fluctuaciones aleatorias del juego para quedarse con la «Gran N» que posee la Banca. En cambio, la Banca tiene mayores probabilidades de adicionar su ya abultado bankroll con las pequeñas sumas que son apostadas por los jugadores en todas las mesas, pues ganar esas pequeñas sumas no representa una meta muy lejana al monto del gran bankroll que la Banca ya posee.

Esta es otra de las razones matemáticas por las cuales es momento de dejar de creer ilusamente en el viejo mito de «Quebrar a la Banca» o en las fabulosas hazañas de los supuestos «Salta−Bancas» predicadas desde siempre por toda una legión de farsantes.

FUENTES DE CONSULTA:

BARBOIANU, Catalin. Probability Guide to Gambling: The mathematics of dice, slots, roulette, baccarat, blackjack, poker, lottery and sport bets. 2006.

GROEBNER, D.; SHANNON, P.; FRY, P.; SMITH, K. Business statistics: a decision making approach. Prentice Hall, 6a edición.

HAEUSSLER, E.; PAUL, R.; WORD, R. J. Introductory mathematical analysis for business, economics and the life and social sciences. Prentice Hall.

KILBY, J. y FOX, J. Casino operations management. John Wiley & Sons, New York, 2005.

MARSHALL, Lincoln, y RUDD, Denis. Introduction to casino and gaming operations. 1996

THORP, Edward. Elementary probability. Wiley & Sons, New York, 1976.

TIJMS, Henk. Understanding probability: Chance rules in everyday life. Cambridge University Press, 2004.

WIKIPEDIA. Consulta de los términos: Bankroll, Expected Value; Gambler’s Ruin; Gaming Mathematics; House Edge; Probability Theory; Wagering Business.

Fuente del artículo: Eye in the sky.

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