En Seguros: ¿La Falta de Pago, paga?

noviembre 7, 2016 · Imprimir este artículo

La Falta de Pago, paga

Por Nicolás Wittwer Pruyas.

El Juzgado en 1ª Instancia en lo Civil y Comercial de la 4ta nominación de Salta falló, el 5 de mayo del corriente año, a favor de un reclamo presentado por un hospital público para el cobro de los gastos incurridos en la atención de una víctima de un siniestro vial. En esta columna analizaremos con detenimiento el hecho y los argumentos esgrimidos por las partes. Entre otras cuestiones, el fallo presenta una serie de desafíos para el mercado: el hospital no es considerado consumidor, y la falta de pago resulta “inoponible frente al tercero damnificado cuando lo que se reclama es el pago de la obligación legal autónoma”.

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El hecho

Todo comienza a las 7:30 de la mañana del día 3 de septiembre de 2012 en la ciudad de Salta, al momento de producirse un siniestro que involucra a una motocicleta marca Gilera y un vehículo Renault 12. A raíz del mismo, el conductor de la motocicleta es trasladado al Hospital de Gestión Descentralizada San Bernardo, ubicado en la capital provincial. Cabe mencionar que dicho nosocomio atiende la demanda sanitaria tanto de la ciudad como de la provincia de Salta.

argentinaLa víctima del siniestro ingresó al hospital con diagnóstico de politraumatismo, ante lo cual los profesionales de la salud llevaron adelante prácticas traumatológicas con implante de clavo endomedular con material de osteosíntesis e injertos. A su vez, le realizaron análisis clínicos y asistencia quinesioterápica para facilitar la rehabilitación. Atento al tratamiento brindado y, en el marco de lo establecido en el Artículo 68° de la Ley Nacional de Tránsito [1] con respecto a los gastos de sanatorio o velatorio de terceros,el hospital le reclama a la aseguradora con la cual tenía contratado el seguro el vehículo marca Renault 12, la suma de pesos veintiséis mil setecientos ocho con ochenta y cinco ($ 26.708,85). Cabe recordar que es la Superintendencia de Seguros de la Nación (SSN) el Örgano competente para la fijación del límite máximo en concepto de obligación legal autónoma.

La demanda

Ante el rechazo por parte de la compañía de seguros [Liderar Cia. Argentina de Seguros Ltda. S.A.] de abonar el monto reclamado por el hospital (cabe mencionar que dicho reclamo superaba el monto establecido por la SSN), la institución toma la decisión de avanzar por la via judicial. Es así que, sumado al reclamo inicial, agrega los conceptos de intereses, gastos y costas y la suma de pesos treinta mil ($ 30.000) por daño punitivo. Bienvenidos a zona de litigio.

La parte demandante reclama lo antedicho “en concepto de reembolso por los saldos emergentes de la prestación realizada por el hospital”. Afirma estar legitimado por la subrogación legal establecida en el artículo 68° de la Ley N° 24.449, y por ser un sujeto expuesto a la relación de consumo entre el tomador del seguro y la compañía, sosteniendo que tanto la víctima como el hospital son destinatarios finales del servicio brindado por la aseguradora”.

Por su parte, la defensa de la parte demandada “niega que el hospital revista el carácter de consumidor.  Además, sostiene que el reclamo no puede prosperar porque al momento del siniestro la Sra. A. se encontraba sin cobertura financiera por falta de pago, invocando que ese hecho produciría la caducidad de los derechos del asegurado”.

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El análisis

Expuesto lo anterior, existen tres puntos que debieron ser resueltos por el juez interviniente:

  1. Determinar si aplica la figura de consumidor a la parte demandante.
  2. Resolver si el hospital se encuentra facultado para reclamar el reintegro de los gastos sanatoriales, y la validez del argumento presentado por la parte demandada.
  3. Analizar la constitucionalidad del límite fijado por la autoridad competente en materia aseguradora.

En relación al primer punto, el fallo analiza si existe una relación de consumo. Para ello, aclara que “siendo el objeto de la acción el cobro de crédito emergente de la obligación legal autónoma prevista en el artículo 68° de la ley N° 24.449 -por vía de reembolso y mediante subrogación- , anticipo que en mi opinión no resulta aplicable la ley de defensa del consumidor,  por no revestir el hospital público el carácter de consumidor, ni de consumidor expuesto, no resultando posible la subrogación de esa condición”. Para llegar a esa conclusión, el juez se ampara en los artículos 1.092 y 1.093 del Código Civil y Comercial de la Nación, mencionando que el hospital “no es el sujeto particularmente vulnerable al que el constituyente decidió proteger de modo especial en el artículo 42° de la Constitución Nacional”.

Recordemos los artículos del CCCN:

Artículo 1.092. Relación de consumo. Consumidor. Relación de consumo es el vínculo jurídico entre un proveedor y un consumidor. Se considera consumidor a la persona humana o jurídica que adquiere o utiliza, en forma gratuita u onerosa, bienes o servicios como destinatario final, en beneficio propio o de su grupo familiar o social.

Queda equiparado al consumidor quien, sin ser parte de una relación de consumo como consecuencia o en ocasión de ella, adquiere o utiliza bienes o servicios, en forma gratuita u onerosa, como destinatario final, en beneficio propio o de su grupo familiar o social.

Artículo 1.093. Contrato de consumo. Contrato de consumo es el celebrado entre un consumidor o usuario final con una persona humana o jurídica que actúe profesional u ocasionalmente o con una empresa productora de bienes o prestadora de servicios, pública o privada, que tenga por objeto la adquisición, uso o goce de los bienes o servicios por parte de los consumidores o usuarios, para su uso privado, familiar o social.

Resuelto el primero de los puntos y en relación al segundo, el juez aclara que “se trata de una obligación que no emerge de un vínculo contractual, sino de la ley, y apunta a brindar a la víctima una prestación de urgencia por los gastos de atención médica o de sepelio en su caso”.

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Sin embargo, para resolver sobre el fondo del reclamo, se deben comprobar cuatro condiciones: la ocurrencia del siniestro (lo que se encuentra suficientemente acreditado con la denuncia policial que acompaña a la demanda); que el tercero haya sido damnificado (lo que se logra comprobar a través de las facturas y la historia clínica incorporadas al expediente); que el demandado es una de las compañías aseguradoras de alguno de los vehículos involucrados (sobre este punto nos detendremos a continuación); y los gastos reclamados (existencia de facturas).

En relación al argumento esgrimido por la compañía sobre la falta de cobertura financiera al momento del siniestro, el juez determina que “esta defensa no puede prosperar, pues la caducidad de los derechos del asegurado resulta inoponible frente al tercero damnificado cuando lo que se reclama es el pago de la obligación legal autónoma, pues la especial naturaleza de la obligación y del proceso, no admite esta clase de defensa, la que en su caso, podrá ser repetida por la compañía contra el asegurado o el responsable civil de los daños…”.[2]

Atento a esto, también cita al artículo 68° de la Ley de Tránsito sobre la vigencia anual del seguro, mencionando que de acuerdo a lo establecido en el decreto reglamentario de la Ley (Decreto N° 775/1995) el sólo hecho de contar con el comprobante del seguro es prueba suficiente de la vigencia del mismo: “Artículo 40° inc. c) La posesión del comprobante de seguro obligatorio diseñado por la SUPERINTENDENCIA DE SEGUROS DE LA NACION, será prueba suficiente de la vigencia del seguro obligatorio de automotores exigido por el artículo 68 de la Ley Nº 24.449, sólo por el período indicado en su texto, el cual será anual salvo las excepciones reglamentariamente previstas. La autoridad de comprobación y/o aplicación deberá verificar que los conductores posean dicho comprobante de seguro obligatorio y que dicho seguro se encuentra vigente en oportunidad de realizarse la constatación, acreditándose dicha vigencia, corroborando el período de cobertura que obra en el texto del comprobante”.

Por lo tanto, y en relación al fondo del reclamo, falla a favor del hospital. Sin embargo, y ya entrando en el tercero de los puntos mencionados en los párrafos anteriores (analizar la constitucionalidad del límite fijado por la autoridad competente en materia aseguradora) el juez entiende que “resulta razonable y aplicable a este caso concreto, pues lo contrario, es decir si se hiciese lugar a la procedencia de un reclamo de repetición sin limitación alguna cuando no existe ya la urgencia de una respuesta inmediata (…) podría afectarse gravemente la ecuación suma asegurada, riesgo y prima que sirve de base al sistema de seguros, y terminaría en definitiva desvirtuando el principio de solidaridad en el que pretende fundarse la norma”.

En conclusión, el juez:

  • No admite la aplicación de la ley de defensa del consumidor para el caso bajo análisis;
  • Reconoce al hospital público facultado para realizar el reclamo por los gastos incurridos;
  • Declara inoponible la falta de cobertura financiera;
  • Respeta los límites máximos fijados por el Poder Ejecutivo.

Conclusión

El fallo analizado presenta una serie de desafíos al mercado en su conjunto, en tanto y en cuanto la interpretación del juzgado interviniente en la presente pueda ser replicado por las demás jurisdicciones.

En primer lugar, se debería evitar colocar obstáculos para el pago en concepto de obligación legal autónoma a los hospitales públicos (siempre y cuando los mismos respeten los límites máximos).

En segundo lugar, y en base a los avances tecnológicos disponibles en el presente, se debería generar un procedimiento que facilite la comunicación entre aseguradora y asegurado y permita notificar, instantáneamente, cuando el pago del seguro no se realizó o no ingresó correctamente a la entidad (en aquellos casos de débito automático).

Pensar estrategias para evitar situaciones como la falta de cobertura financiera, va permitir disminuir las frustraciones de la persona afectada, mejorando el vínculo y la cercanía con su aseguradora.

—Lic. Nicolás Wittwer Pruyas. Economista UBA. Ex Subgerente de Relaciones con la Comunidad de la Superintendencia de Seguros de la Nación.

Referencias:

[1] Ley N° 24.449. Artículo 68°: “(…) Los gastos de sanatorio o velatorio de terceros, serán abonados de inmediato por el asegurador, sin perjuicio de los derechos que se pueden hacer valer luego. El acreedor por tales servicios puede subrogarse en el crédito del tercero o sus derechohabientes”.

[2]El juez cita el siguiente fallo. Cam. Apel.Civ. y Com. De Concepción “Higgins, Luis Eduardo c. Seguros Bernadino Rivadavia Cooperativa Ltda. s/amparo”: Ante el reclamo del pago de los gastos sanatoriales o de sepelio a que hace referencia el artículo 68° de la Ley de Tránsito, las aseguradoras no pueden oponer defensas emergentes del propio contrato o relativas al modo en que acaeció el accidente que produjo el daño, ni tampoco alegar que el seguro se hallaba suspendido por falta de pago, sin perjuicio de los derechos que pudieran hacer valer con posterioridad”.

Fuente: El Seguro en Acción, 03/11/16.


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