Prevención de la ceguera, un ejemplar trabajo en equipo
julio 3, 2023
Por Roberto Borrone.
Conviviendo con una crisis nacional que impregna casi todos los escenarios, subyacen acciones individuales y colectivas que nos permiten tener una mirada esperanzadora. El silencioso trabajo en equipos organizados en red, realizado por neonatólogos, oftalmólogos y enfermeros especialmente entrenados en el ámbito público y en el privado, está evitando la ceguera de neonatos argentinos afectados por una enfermedad denominada “retinopatía del prematuro” (ROP, por sus siglas en inglés).
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La organización en red de médicos oftalmólogos expertos está permitiendo, a gran escala, la detección precoz y el tratamiento oportuno de esta enfermedad. El origen y desarrollo de esta red es una síntesis perfecta de lo que se puede lograr con creatividad, compromiso y perseverancia. Evitar la ceguera de un niño es una de las intervenciones médicas más gratificantes desde lo individual y de mejor relación costo-efectividad desde lo social. La retinopatía del prematuro es una enfermedad de la retina de los ojos de los prematuros de alto riesgo y es la primera causa de ceguera infantil.
Los recién nacidos que tienen mayor riesgo de presentar la enfermedad son los que tuvieron un peso al nacer inferior a 1500 gramos y/o una edad gestacional menor a 32 semanas. Sin embargo, también puede presentarse en prematuros de mayor peso al nacer y mayor edad gestacional, pero con factores de riesgo tales como la necesidad de administrarles oxígeno, la falta de maduración pulmonar, la restricción del crecimiento intrauterino, desnutrición posnatal, sepsis (infección generalizada), transfusiones sanguíneas, etcétera.
El ojo tiene una lente interna (el cristalino) que enfoca las imágenes en una membrana sensible (la retina). La retina envía esas imágenes a través del nervio óptico hacia el centro de la visión en el cerebro. La retina es una delicada membrana con células sensibles a la luz y vasos sanguíneos que la nutren. Esta membrana tapiza el interior del ojo como el empapelado de las paredes. La vascularización de la retina comienza en la semana 16 de la gestación y avanza de manera centrífuga desde el nervio óptico (ubicado cerca del centro de la retina) hacia la retina periférica.
Los vasos sanguíneos de la retina terminan su desarrollo al final del embarazo. Cuando un niño nace prematuramente, su retina aún no tiene vasos sanguíneos en determinados sectores y a esas áreas se las denomina “zona avascular”. En los prematuros, los vasos sanguíneos deben completar su crecimiento luego del nacimiento en esas zonas avasculares de la retina. La retina avascular sintetiza una sustancia para generar vasos sanguíneos. Pero estos nuevos vasos sanguíneos no son normales, crecen en forma anárquica y pueden tironear de la retina generando un desprendimiento de la retina. Este desprendimiento impide que las imágenes lleguen al cerebro para generar la sensación visual.
La enfermedad evoluciona por cinco etapas de gravedad creciente. Es esencial que todo prematuro con factores de riesgo sea examinado en la unidad de neonatología por un médico oftalmólogo experto en retinopatía del prematuro en el momento oportuno y hacer el seguimiento, para, en caso de agravarse, poder aplicar el tratamiento en el momento adecuado.
Básicamente el tratamiento precoz consiste en aplicar láser en el área de retina avascular y en algunos casos, inyecciones intraoculares de drogas antiangiogénicas para intentar bloquear el crecimiento de esos vasos sanguíneos patológicos. Cuando la enfermedad progresa a las etapas finales la presencia de un desprendimiento de retina sólo admite un tratamiento quirúrgico invasivo con un pronóstico visual sumamente reservado. De allí la importancia de la detección y tratamiento oportuno con láser y/o drogas. Es importante enfatizar tres conceptos: si bien es cierto que la retinopatía del prematuro es la principal causa de ceguera infantil, no todos los prematuros desarrollan retinopatía del prematuro y en la mayoría de los prematuros que presentan esta retinopatía la enfermedad se detiene espontáneamente en sus etapas iniciales.
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En nuestro país el primer equipo médico oftalmológico en efectuar a gran escala, en el ámbito hospitalario, el tratamiento de la retinopatía del prematuro fue el del Hospital de Pediatría Garrahan, liderado por los doctores Julio Manzitti y Luis Díaz González en la década de los 90. En 2003 se creó el Grupo ROP Argentina, un grupo multicéntrico enfocado en el Programa Nacional para la Prevención de la Ceguera en la Infancia por Retinopatía del Prematuro del Ministerio de Salud de la Nación. Un hito esencial para lograr accesibilidad en tiempo y forma para la pesquisa y el eventual tratamiento se produjo en 2005 cuando desde el Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez y con la iniciativa liderada por la doctora Marina Brussa se implementó un sistema “itinerante” de evaluación de la retina de prematuros de alto riesgo y tratamiento de la ROP en hospitales públicos de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (“red neonatal de la CABA”).
La clave del éxito fue ir a esas unidades de neonatología sin someter a los prematuros al riesgo de un traslado. Cada una de esas unidades dispone actualmente de médicos oftalmólogos entrenados para la pesquisa de la retinopatía del prematuro, y quien se traslada es el oftalmólogo experto en el tratamiento de la enfermedad en caso de no contar el hospital con ese recurso. La disponibilidad de equipos láser trasladables permitió este logro. Posteriormente esta organización en red se extendió a la provincia de Buenos Aires y luego a un gran número de provincias. Este ejemplar equipo, hoy integrado por más de 300 médicos oftalmólogos distribuidos en gran parte del país, cuenta con la indispensable tarea de coordinación del Grupo ROP de profesionales muy comprometidos con el tema: la doctora Celia Lomuto y la licenciada Ana Quiroga, el Consejo Argentino de Oftalmología (doctora Patricia Visintín), la Sociedad Argentina de Oftalmología Infantil y organizaciones internacionales como la Organización Panamericana de la Salud (OPS), por intermedio de su Agencia Internacional para la Prevención de la Ceguera (IAPB), el Club de Leones y Unicef Argentina.
La existencia de esta red de médicos oftalmólogos expertos en retinopatía del prematuro interconectados entre sí permite la transmisión de datos e imágenes de la retina captadas por celulares para intercambiar opiniones y definir la conducta a seguir en los casos desafiantes. Las cifras oficiales vinculadas a este tema indican que en la Argentina nacen 750.00 niños por año; el 55% nace en el sector público y el 45%, en el sector privado y de la seguridad social. El 10% son prematuros y de ellos una tercera parte presenta factores de riesgo para la ROP. De los prematuros con un peso al nacer inferior a 1500 gramos, el 30% presenta algún grado de la enfermedad, pero solo el 9,5% requiere tratamiento. Se estima que cerca de 1000 neonatos por año deben recibir tratamiento. De los que requieren tratamiento, entre el 10 y 15% tiene un pronóstico visual reservado. En 2020 había en la Argentina 2278 niños menores de 15 años registrados con discapacidad visual, de ellos, en 819 (33%) la ROP era la causa de esa discapacidad y de la mayoría de los casos de ceguera. Los últimos datos (Grupo ROP Argentina 2022, 114 instituciones) muestran el admirable logro de este trabajo en red con una evaluación oftalmológica del 95% de los prematuros con riesgo de padecer ROP. La discapacidad visual por ROP era del 59% al inicio del programa y en 2019 había descendido al 7% en su área de aplicación.
Se trata de un ejemplo de lo que se puede lograr con una articulación inteligente del recurso profesional disponible. Recientes estudios de las neurociencias resaltan el valor positivo de virtudes como el altruismo y la solidaridad sobre la salud mental individual y colectiva. El ejemplo de estos colegas oftalmólogos nos debería inspirar para que cada uno adopte ese tipo de conductas e iniciativas en su ámbito de actividad. La suma de estas acciones será una base sólida para aferrarnos a la posibilidad de un futuro mejor.
─El Dr. Roberto Borrone es Profesor adjunto de la cátedra de Oftalmología de la Facultad de Medicina de la UBA y doctor en Medicina (UBA).
Fuente: La Nación, 01/07/23
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Resguardar la salud visual de la población
enero 22, 2023
Por Roberto Borrone.
El tema de las incumbencias profesionales adquiere especial relevancia cuando lo que se discute es quién está capacitado para realizar determinados procedimientos vinculados al cuidado de la salud, es decir, actos vinculados a la protección de un derecho personalísimo (el derecho a la salud). En la Argentina el ejercicio profesional de la medicina y otras profesiones vinculadas a la atención de la salud está regido por la ley nacional Nº 17132/ 1967 y sus modificatorias. En su artículo, enumera las acciones que son consideradas exclusivas del ejercicio profesional de la medicina: “Anunciar, prescribir, indicar o aplicar cualquier procedimiento, directo o indirecto de uso en el diagnóstico, pronóstico y/o tratamiento de las enfermedades de las personas o a la recuperación, conservación y preservación de la salud de las mismas…”. En su artículo 69, referido a los ópticos técnicos, expresa: “Los que ejerzan la óptica podrán actuar únicamente por prescripción médica, debiendo limitar su actuación a la elaboración y adaptación del medio óptico y, salvo lo que exige la adaptación mecánica del lente de contacto, no podrán realizar acto alguno sobre el órgano de la visión del paciente que implique un examen con fines de diagnóstico, prescripción y/o tratamiento”.
Hace tres años, la Legislatura de la Provincia del Chubut sancionó y promulgó la ley I N° 673 (2019), la cual expresa que la optometría es una actividad exclusivamente médica (artículo 1) y que los ópticos pueden dispensar “únicamente sobre la base de indicación o receta extendida por un médico” (artículo 2), concluyendo que “la violación de las disposiciones de la presente ley configura ejercicio ilegal de la medicina” (artículo 3).
Todo acto de evaluación de un paciente con fines diagnósticos y/o terapéuticos son actos de competencia e incumbencia exclusiva de los médicos. En el caso de la salud visual, dicha incumbencia es exclusiva de los médicos oftalmólogos. Todo este plexo normativo determinó, además, un límite muy claro en la Argentina para evitar conflicto de intereses, sintetizado en la siguiente frase: “El que prescribe no vende y el que vende no prescribe”. Esta ha sido hasta ahora la relación de incumbencias profesionales entre los médicos oftalmólogos, por un lado, y los profesionales ópticos, por otro.
Es importante destacar que para obtener la certificación de médico oftalmólogo se requieren como mínimo 10 años de estudio (entre la carrera de medicina y luego la residencia médica en oftalmología). En la Universidad Nacional de La Plata, en el ámbito de la Facultad de Ciencias Exactas, se dicta la carrera de Licenciatura en Óptica Ocular y Optometría. Es una carrera con un plan de estudios de 5 años. Al terminar los 3 años iniciales, el título que se obtiene es el de técnico óptico; al finalizar el cuarto año, el de óptico especializado en contactología, y con el quinto año el de licenciado en Óptica Ocular y Optometría.
Las incumbencias de quien se recibe de optómetra son, según lo expresa textualmente dicha casa de estudios, las siguientes: “El perfil es el de un profesional universitario no médico del área de la salud, especialista en el cuidado visual y ocular primario, formado para la detección y corrección óptica de los defectos refractivos a partir de sus respectivas fórmulas optométricas, para la detección de anomalías de la acomodación y motilidad ocular, como así también para los ensayos y adaptación de prótesis oculares, rehabilitación visual, también para el cálculo y adaptación de ayudas ópticas para baja visión, entre otros”.
El conflicto de incumbencias con los médicos oftalmólogos reside en la posición que estos profesionales no médicos (los optómetras) pretenden ocupar en forma autónoma en la atención de la salud ocular. En la página web de la carrera de licenciado en Óptica Ocular y Optometría se expresa lo siguiente: “…el optómetra se encuentra en el primer nivel de atención en la pirámide de salud, mientras que el oftalmólogo es un médico especialista en enfermedades de los ojos y su tratamiento, y, como tal, se encuentra en el segundo nivel de atención del sistema sanitario”. Finalmente, respecto del presunto beneficio de la actuación del optómetra, la institución que los forma expresa: “Aumentaría la posibilidad de pesquisar en forma temprana anomalías, disfunciones o condiciones patológicas” y “derivar al segundo nivel de atención, donde se encuentra el oftalmólogo”.
Como podemos observar, la optometría no médica se atribuye incumbencias que la ley de ejercicio de la medicina en nuestro país reserva en forma exclusiva a los médicos. Ello resulta evidente cuando la optometría no médica, en la descripción de las incumbencias que se atribuye, menciona dos términos: “detectar” y “pesquisar” refiriéndose a “defectos refractivos y anomalías, disfunciones o condiciones patológicas”. Todas estas acciones se corresponden inequívocamente con el acto de diagnosticar, es decir, con una incumbencia exclusivamente médica.
Otro aspecto de extrema gravedad es que la optometría se adjudica ser la primera línea de atención de la salud visual y decidir qué pacientes deben ser derivados a lo que ellos denominan “segundo nivel de atención”, integrado por los médicos oftalmólogos. La práctica de la optometría no médica se extendió a principios del siglo XX a muchos países que presentaban un notorio déficit de médicos oftalmólogos. Este no es el caso de la Argentina. El Consejo Argentino de Oftalmología (institución que nuclea a todas las cátedras de Oftalmología y a todas las sociedades científicas de oftalmología), organiza y/o colabora con múltiples campañas visuales en toda la geografía del país y está siempre a disposición de los ministerios de Salud jurisdiccionales y los municipios. Es un grave error y se incurre en el delito de ejercicio ilegal de la medicina cuando determinadas entidades organizan campañas visuales sin la presencia de médicos oftalmólogos.
Toda consulta oftalmológica que un paciente efectúa es la oportunidad para que el médico oftalmólogo pueda efectuar una evaluación integral de los ojos y así poder detectar muchas enfermedades que no presentan síntomas en el comienzo de su evolución, pero que pueden generar visión subnormal, ceguera e incluso amenazar la misma vida del paciente. El optómetra recibe formación solo para un aspecto parcial del examen visual. Lograr con un elemento óptico (ejemplo: anteojos) una agudeza visual máxima no significa necesariamente ausencia de enfermedad ocular.
Si la atención primaria de la salud visual es realizada por profesionales no médicos (optómetras) y si estos son autorizados a actuar en forma autónoma (es decir, independientemente de los médicos oftalmólogos), habrá, razonablemente, muchos pacientes que pueden perder la oportunidad de tener un diagnóstico precoz de una enfermedad ocular inicialmente asintomática cuya detección depende de competencias que específicamente poseen los médicos oftalmólogos.
Quienes tienen a su cargo posiciones de decisión en el área de la salud pública deben urgentemente considerar estos aspectos de incumbencia profesional para resguardar la salud visual de la población.
–Roberto Borrone es Profesor adjunto de la primera cátedra de Oftalmología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires (UBA). Doctor en Medicina (UBA).
Fuente: lanacion.com.ar, 2023.
Más información:
La importancia de la Consulta médica
—En todos los asuntos relacionados con la salud, recuerde siempre consultar a su médico.—
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El síndrome del ojo seco
abril 8, 2015
El “ojo seco”, un mal de época: por las pantallas ahora lo sufren hasta los chicos
Oftalmólogos afirman que bajó a la mitad la edad en la que aparecen los síntomas de la enfermedad. Es por el uso constante de celulares, tabletas y computadoras.
Aumentaron las consultas de chicos y adolescentes afectados por este síndrome.
“Hace 20 años en el consultorio veíamos un caso en forma esporádica; hoy es habitual”, afirman los oftalmólogos. Se refieren al síndrome de “ojo seco”, una afección que se produce cuando en el ojo existe escasez o falta de lágrima debido a la constante exposición a las pantallas de celulares, computadoras, tabletas y demás aparatos electrónicos que hoy ofrece la tecnología. También, tiempo atrás, aparecía en personas que tenían cerca de 40 años, y ahora se observa en pacientes que tienen la mitad de esa edad. Y no termina allí. Los chicos y adolescentes tampoco pueden escapar a los síntomas.
La vida diaria está regida por el uso permanente la tecnología. Se “vive conectado” para muchas cosas, desde trabajar hasta para organizar una salida. Pero su uso frecuente no es gratuito: el ojo paga irremediablemente un peaje. Además de los molestos síntomas que el “ojo seco” ocasiona -como ardor, ojos enrojecidos, cansancio y dolor de cabeza-, los oftalmólogos consultados por Clarín señalan que la disminución de las lágrimas hace que el ojo quede desprotegido, expuesto a virus y bacterias que puede causar de irritaciones, alergias y conjuntivitis.
Y muchas veces -subrayan los expertos- el ambiente de trabajo se ve agravado porque la iluminación del lugar no es la adecuada, no hay ventilación o hay exceso de calefacción o aire acondicionado.
Las causas del “ojo seco” son diversas. En los adultos mayores, forma parte del deterioro natural de las funciones del cuerpo, sobre todo después de los 65 años. En las mujeres, que son las más perjudicadas, los desencadenantes suelen ser los cambios hormonales relacionados con el embarazo, los anticonceptivos orales y, principalmente, el climaterio. Hay otros factores que conducen a este síndrome como por ejemplo el uso de lentes de contacto.
Para diagnosticar este mal, que también se conoce como “síndrome visual informático”, el especialista realiza un cuestionario estándar. “Pregunta por ejemplo -dice Fabián Lerner, expresidente de la Sociedad Argentina de Oftalmología- si se le borran las letras en la pantalla de la computadora mientras trabaja; si lagrimea o siente dolor en los ojos; si tiene la sensación de un cuerpo extraño como arenilla en el ojo, o si al levantar la vista le cuesta enfocar a lo lejos”.
“Ante la pantalla, el ojo parpadea menos y se mantiene abierto durante más tiempo que el normal. Así, se evapora el líquido lacrimal que nutre la córnea y la protege”, explica Alejandro Aguilar, presidente honorario de la Sociedad Argentina de Superficie Ocular.
¿Por qué el “ojo seco” se detecta en gente más joven? “Grandes y chicos recurren más que antes a la consulta con el oftalmólogo debido al cansancio que produce el uso de las pantallas”, responde María Angélica Moussalli, del Servicio de Oftalmología del Hospital Italiano. “Es que el trabajo constante de enfocar, de estar atentos frente a una pantalla horas enteras, ocasiona varios signos y molestias, incluso pueden aparecer pequeños astigmatismos o miopías leves que deben corregirse o agravarse otras patologías oculares ya existentes”.
Un dato alentador es que la consulta temprana con el especialista ayuda a detectar en forma preventiva los casos de glaucoma, una enfermedad que daña progresivamente al nervio óptico y produce una gradual pérdida de la visión. “Esto genera una conciencia de prevención y se evita, en cierto grado, el aumento de la tasa de ceguera”, destaca Lerner.
¿Qué medidas se deben tomar para tratar el “ojo seco”? Moussalli explica que se puede recurrir al uso de lágrimas artificiales que lubrican el ojo, junto a una serie de medidas como modificar el hábito para lograr un parpadeo frecuente, respirar, relajar y elongar. “El objetivo -explica- es que el oxígeno circule en el cuerpo y permita descansar breves minutos, mejorar el rendimiento y disminuir el cansancio”.
Lerner apunta una cuestión básica: la altura de la mesa donde está ubicada la pantalla: “Debe estar al mismo nivel que la vista de la persona o ligeramente hacia abajo, nunca hacia arriba, porque el parpadeo es más eficiente si se mira hacia abajo”, argumenta.
“Además -remarca Aguilar- es apropiado usar lentes de descanso antireflejo con un tratamiento especial que atenúa la luz y el brillo de la pantalla. Y si el paciente usa lentes de contacto, es necesario hacer ajustes para adecuarlos”.
Fuente: Clarín, 08/04/15.
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