Cambios en el Sistema de Salud Argentino
enero 8, 2024
En salud, la única forma de gozar de libertad es tener un sistema equitativo y eficiente
Por Roberto Borrone.
El Gobierno tiene que dejarse ayudar por expertos y entender que entre una posición “estatista” y una “mercantilista” existen otras opciones racionales
“Cambio” y “libertad” son las dos aspiraciones que, según la mayoría de los analistas, generaron el significativo caudal de votos que apoyó al nuevo gobierno, autodefinido como libertario. El voto mayoritario ha expresado un deseo de “cambio” y que ese cambio se traduzca en una “dosis” de Estado que sea profesional y eficiente en sus prestaciones mediante una desregulación (“libertad”) que simplifique la vida y estimule el desarrollo económico.
Dentro de ese marco conceptual y con los riesgos que implica el análisis de eventos aún en desarrollo y que no están definidos, es oportuno analizar las probables implicancias de los artículos referidos al área de la salud en el Decreto de Necesidad y Urgencia (DNU) 70 / 2023.
Una primera consideración es que en materia de atención de la salud la única forma que tiene el paciente de gozar de verdadera libertad es disponer de un sistema de salud que sea equitativo y eficiente. Sin estas condiciones su libertad de elección es una entelequia, una construcción teórica, porque estará limitada en la vida real por una segmentación con barreras infranqueables. En el mejor de los casos sólo podrá elegir dentro de un “menú” predeterminado.
Vale la pena plantear algunos interrogantes centrales que interpelan al lector y obviamente a las autoridades competentes. ¿La salud es un bien transable? ¿Estamos todos de acuerdo en que el acceso equitativo a servicios de salud de calidad es un derecho básico? Dicho en otros términos: ¿estamos de acuerdo en que es inaceptable que haya una salud de “primera”, otra de “segunda” y otra de “tercera”, según capacidad de pago, cobertura y área geográfica de residencia? El medicamento, ¿es un “bien social” o un “bien de mercado”? ¿Estamos de acuerdo en que la venta de medicamentos (aun los de venta libre, con sus posibles efectos secundarios) conlleva una responsabilidad profesional (propia e indelegable del farmacéutico) y que no puede ser equiparada a la venta de hilo dental ni estar en manos de un empleado no profesional?
¿Estamos de acuerdo en que la prescripción obligatoria de medicamentos por su nombre genérico (droga), como lo establece el DNU, es aceptable sólo en un ámbito en el que exista un mercado de genéricos con estricto control de bioequivalencia y biodisponibilidad (efectividad terapéutica del producto)? ¿Estamos de acuerdo en que el concepto de salud pública abarca a todos los subsistemas de salud ? (La diferencia reside en la fuente de financiación.) ¿Estamos de acuerdo en que las enfermedades “huérfanas” (relacionadas con la pobreza) y las enfermedades raras (infrecuentes) no pueden quedar desatendidas por una visión mercantilista de la salud?
¿Estamos de acuerdo en que la construcción de un sistema de salud racional y equitativo comienza por el fortalecimiento del subsistema de salud de financiación estatal ( lo que habitualmente se denomina “salud pública”) como ocurre en casi todos los países que admiramos desde este punto de vista? ¿Estamos de acuerdo en que la diferencia de origen entre el subsistema de la seguridad social (obras sociales) y el subsistema de la medicina prepaga es el espíritu solidario de las primeras y el espíritu empresarial de las segundas ?
Si estamos de acuerdo en estas premisas, hay motivos para preocuparnos con lo planteado en el DNU en materia de salud y así lo han expresado entidades como la Academia Nacional de Medicina, la Asociación Médica Argentina y diversas sociedades científicas (médicas y farmacéuticas).
Era legítimo el reclamo de las empresas de medicina prepaga en cuanto a establecer una actualización de sus cuotas. En definitiva, el usuario de ese sistema sabe que ha establecido un vínculo contractual con una empresa y no con una sociedad de beneficencia. El punto es si en los servicios de salud, catalogados como uno de los servicios “esenciales”, el usuario debe quedar expuesto, sin regulación alguna, a los aumentos que dispongan las empresas. ¿Esto podría generar la tentación de una “depuración del padrón” ? (Afiliados con alto requerimiento de servicios por su edad que se “caen” del sistema por la elevación de las cuotas). Seguramente surgirán “planes low cost”, para contener a quienes se “caigan” del sistema, pero obviamente cambia el nivel de cobertura. Esto está en evolución.
Lo que ha llamado poderosamente la atención en la comunidad médica es que en el centro del escenario de las nuevas disposiciones ha quedado un subsistema (prepagas) que sólo atiende al 13 % de la población (6.000.000 de afiliados). Nada se ha resuelto respecto a la salud pública de financiamiento estatal. El otro punto que merece un análisis profundo es la equiparación de la medicina prepaga con las obras sociales, con el objeto de generar una competencia entre ambos subsistemas. ¿Quedarán realmente en igualdad de condiciones para competir? Si las cuotas de la medicina prepaga aumentan notoriamente, habrá seguramente una migración selectiva de pacientes de altos sueldos desde las obras sociales hacia ellas. ¿Esto producirá más inequidad entre los dos subsistemas al desfinanciarse las obras sociales?
Paralelamente, está claro que es irracional la existencia de más de 300 obras sociales de las cuales se calcula que el 70 % no está en condiciones financieras de cubrir el Programa Médico Obligatorio (PMO), conjunto de prestaciones básicas que por ley deben ser cubiertas a los afiliados. En definitiva, lo que el DNU establece en cuanto al área de la salud, no puede ser considerado un proyecto de sistema de salud.
Al inicio del artículo se enfatizó que una mayoría de la sociedad se expresó electoralmente reclamando un “cambio”. Es una excelente oportunidad para el nuevo gobierno de generar ese cambio en salud con un objetivo en el que todos estamos de acuerdo: lograr un sistema de salud equitativo y eficiente. A todos los que estamos responsablemente (y desinteresadamente) preocupados por el tema salud, nos ha llamado la atención que no se haya efectuado una consulta previa con las instituciones del equipo profesional de salud.
Desde estas páginas hemos sugerido la necesidad de crear un Consejo Asesor del Ministerio de Salud constituido por representantes de todas las entidades del equipo de salud, que asesore y permita diseñar políticas públicas de salud sustentables en el tiempo independientemente del color político de la administración de turno. El Gobierno tiene que dejarse ayudar por expertos de todos los subsectores de la salud y entender que entre una posición “estatista” y una posición “mercantilista”, existen en materia de salud opciones racionales intermedias que pueden permitir lograr ese doble objetivo de equidad con eficiencia.
A todos nos interesa, y mucho, que al Gobierno le vaya bien. Para que eso ocurra debe tener una actitud abierta y no clausurar el debate con quienes emiten observaciones efectuadas con honestidad intelectual. De lo contrario caería en el sesgo cognitivo denominado “martillo de Maslow” (“si la única herramienta que tienes es un martillo todos los problemas parecen un clavo”). Encerrarse en un fundamentalismo centrado en las leyes del mercado, al menos en salud, no es una opción racional. No perdamos otra oportunidad.
─Roberto Borrone es Profesor consulto de la cátedra de Oftalmología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires (UBA); doctor en Medicina (UBA). Hospital de Clínicas “José de San Martín”.
Fuente: lanacion.com.ar, 08/01/24
Un ejemplo de abuso en el Sistema de Salud norteamericano
Venta corta y farmacéuticas
El tercer capítulo del documental DIRTY MONEY, emitido por Netflix, se denomina Venta corta y farmacéuticas. Se trata del caso de una farmacéutica llamada VALEANT, que mediante manejos financieros se convirtió en una de las más importantes, y ganó fortunas con sus acciones. Dichos empresarios compraban farmacéuticas pequeñas, con medicamentos muy específicos, y le subían el precio exageradamente, esto impactó gravemente en el sistema de seguro de salud. Operadores del mercado bursátil de compras y ventas de muy corto plazo empezaron a investigar la operatividad de la farmacéutica VALEANT, que compraba laboratorios medicinales con el lema “apostemos a la gerencia”, en particular la financiera, y no a la ciencia”, y aumentaban exponencialmente sus precios, en cientos o en ocasiones en miles de veces, damnificando a los usuarios de los medicamentos y a las aseguradoras de salud, con el gran encarecimiento de los servicios. Frente a la gran cantidad de personas que no podían pagar los medicamentos o eran llevados a la penuria, el caso llegó a dirigentes políticos como Hillary Clinton que los pusieron en evidencia y al Congreso norteamericano. Sobre esto último es muy interesante la parte de la interpelación que le hace un Subcomité del Senado presidido por la Senadora Collins, pero quien lleva adelante la interpelación a los principales accionistas y de esta empresa es la Senadora Claire McCaskill. Ella reconoce que es sorprendente que no hubiera nada ilegal, fuera de toda ética) y el estado norteamericano sea “impotente” para frenar ganancias exorbitantes o rentas extraordinarias de empresas en general, y en particular de aquellas que tienen que ver con la salud humana. El libre mercado, las ganancias de los inversores y la codicia prácticamente sin límites, están por encima de la salud humana y de las aspiraciones de la sociedad. Valeant se defendió de las acusaciones diciendo que «fija sus precios sobre la base de una serie de factores, incluidos los beneficios clínicos y el valor que llevan a pacientes, médicos, prepagas y la sociedad en su conjunto.» Dicen que los pacientes están protegidos de los aumentos por los seguros de salud y los programas de asistencia financiera que brinda la compañía, de manera que a nadie se le niega el medicamento que necesita.
Al relacionar el actuar de la empresa VALEANT, con el primer pilar del código de conducta Ética Empresarial: Conexión de la estrategia y las operaciones de la empresa con los valores éticos,podemos mencionar que NO se rigió bajos los valores morales y éticos que ellos mismos han implementado, los cuales podemos mencionar:
Resaltar el compromiso con el comportamiento ético y el cumplimiento a la ley. Establecer normas básicas de comportamiento ético y legal.
Aumentar la atención frente a problemas legales y éticos.
Describir situaciones en las que se necesita ser especialmente cuidadosos e indicar dónde y cómo obtener ayuda para abordar éstos y otros problemas éticos y legales.
Informarse respecto a los procedimientos para reportar violaciones conocidas o que se sospechen a las Normas o las leyes.
Prevenir y detectar las infracciones a las Normas y a la ley.
Así mismo podemos mencionar que han infringido sus propias leyes de competencia económica la cual dice: Se debe conocer y cumplir con las leyes de competencia económica, así como con cualesquiera otras leyes, reglas y reglamentos aplicables. Todas las leyes de competencia económica, sin importar de qué país provengan, son de extrema importancia. Estas leyes prohíben una amplia gama de transacciones o prácticas. Debemos entender que las leyes de competencia económica prohíben no sólo las acciones y conversaciones destinadas a fijar precios o repartir participaciones en el mercado, sino que también pueden prohibir las acciones concertadas por los competidores incluso con objetivos beneficiosos, como mejorar la seguridad o evaluar con mayor exactitud los productos. Este tipo de acciones pueden originar sanciones penales tanto para las personas involucradas como para Valeant.
Fuente: https://www.coursehero.com/file/103494071/ANALISIS-DEL-CAPITULO-3-DIRTY-MONEYdocx/
Valeant Pharmaceuticals
Esta empresa canadiense figura en los documentales de Dirty Money pues hizo millones de dólares a costa de gente que necesitaba medicamentos específicos para vivir.
A diferencia de otras empresas del sector, Valeant no invertía gran parte de su capital en investigación y desarrollo, de hecho solo el 3% de su cartera de inversión radicaba en la búsqueda de nuevos medicamentos. En lugar de ello, invertían en acciones de otras compañías hasta adquirirlas completamente, devoraban a la competencia financieramente aprovechando las licencias y patentes ya aprobadas de estas otras empresas, con lo cual ganaban tiempo y el esfuerzo lo hacían otros.
Una vez que habían adquirido una cuota casi monopólica de cualquier medicamento, procedían a incrementar su precio, radicalmente. Una sola pastilla podía quintuplicar su precio en un solo año, algunos medicamentos incrementaban más aún su valor, pero todos los productos por lo menos duplicaban anualmente. Con este mecanismo, y vendiendo drogas vitales para el público, sus indicadores y ratios financieros se disparaban de manera record en Wall Street.
Cuando tu producto es inelástico y controlas casi en su totalidad a la oferta, resulta demasiado sencillo incrementar los precios a voluntad, es algo que Mike Pearson (Ex CEO de Valeant) tenía muy en claro. Sin embargo no hubo nada ilegal en los movimientos de esta empresa, los inversionistas sí perdieron millones de dólares en el valor de sus acciones (pues cayeron aproximadamente en un 90% a 2015) pero a la fecha los precios de los medicamentos permanecen inflados, y con márgenes de más de 400% pueden sentirse tranquilos pues tienen garantizadas sus ganancias en un mediano plazo.
Fuente: https://letotabo.wordpress.com/2018/09/07/dirty-money-documentaries-review/
Más información:
Desentrañando el Conflicto de Agencia: Los aportes del Distributismo
El rol del Estado como garante de la legalidad y equidad en el mundo financiero
Distributismo: La búsqueda de una economía equitativa a lo largo de la historia
.
.
La miopía es una enfermedad y no solamente anteojos
octubre 12, 2023
Por Roberto Borrone.
El segundo jueves de octubre de cada año se celebra el Día Mundial de la Visión. Esa fecha fue dispuesta por la Organización Mundial de la Salud (OMS) conjuntamente con la Agencia Internacional de Prevención de la Ceguera (www.iapb.org). Su objetivo es contribuir a la toma de conciencia de las múltiples enfermedades que pueden generar ceguera o discapacidad visual, muchas de las cuales (80%), pueden prevenirse o son pasibles de tratamiento cuando el diagnóstico es precoz.
Enfermedad, según la primera acepción del diccionario de la Real Academia Española, significa “estado producido en un ser vivo por la alteración de la función de uno de sus órganos o de todo el organismo”.
El órgano al cual nos referimos en esta oportunidad es el ojo. Básicamente es un receptor (como una cámara) que responde a un estímulo externo -la luz- y su función es enfocar las imágenes del mundo exterior en una membrana sensible que se denomina retina. Allí las convierte en una señal nerviosa que se transmite, a través del nervio óptico, hasta el centro de la visión en el cerebro, lugar en donde se traduce en una sensación visual. De esta explicación se deduce que una función básica del ojo es enfocar en forma nítida las imágenes en la retina. Si esto no ocurre, -por ejemplo en los ojos con miopía-, estamos ante una “alteración de la función de un órgano”, es decir que estamos ante una enfermedad. Pero esta enfermedad denominada miopía no consiste solamente en no poder enfocar las imágenes distantes, sino que, además, principalmente cuando supera determinados valores, presenta alteraciones estructurales del ojo que en muchos casos generan patologías oculares que pueden comprometer la visión. . En los pacientes miopes, por ejemplo, es mayor la frecuencia de desprendimiento de retina (con riesgo de ceguera). Los miopes tienen, además, un riesgo 3 a 6 veces mayor de padecer glaucoma (hipertensión ocular con riesgo de ceguera). También en ellos es mayor la posibilidad de padecer visión subnormal generada por una enfermedad de la parte central de la retina denominada maculopatía miópica y tienen, además, incrementada la posibilidad de padecer cataratas a una edad inferior a la habitual.
.
En síntesis, un ojo con miopía es un ojo enfermo en su estructura y en su función. Ante un paciente con miopía, el médico oftalmólogo realiza una serie de evaluaciones para descartar la existencia de aquéllas patologías que puede tener un ojo miope. La prescripción de anteojos o de lentes de contacto es sólo un componente entre otros que forman parte de la consulta oftalmológica de un paciente con miopía.
Otros motivos por los que se prescriben anteojos o lentes de contacto como la hipermetropía y el astigmatismo, también reúnen las condiciones para ser considerados una enfermedad. En estos casos, además de la alteración funcional del enfoque (el paciente no ve bien), pueden existir alteraciones estructurales del ojo. Por ejemplo, el riesgo de hipertensión ocular aguda (glaucoma agudo) en ciertos hipermétropes, o la posibilidad de padecer queratocono (la córnea se afina y adquiere la forma de un cono) en los niños y jóvenes que padecen astigmatismo miópico elevado y evolutivo.
En un reciente Congreso de Miopía realizado en la Argentina y presidido por un experto en el tema, el doctor Rafael Iribarren, se puso el acento en aspectos epidemiológicos, de estilo de vida y de tratamiento. En lo epidemiológico se ratificó que la prevalencia de miopía en el mundo se esta acelerando y las previsiones, de seguir la curva actual, es que en el 2050 el 50 % de la población padezca miopía. Por eso se habla de una “epidemia” de miopía. En las áreas urbanas del sudeste asiático, entre el 80 % y el 90% de los niños son miopes al completar su educación secundaria (esto representa un aumento de más del 20 % en la última década, según una revisión Cochrane) En cuanto al estilo de vida se enfatizó la importancia de que los niños pasen al menos 2 horas por día al aire libre o expuestos a la luz natural. Un ojo miope es un ojo más largo que un ojo normal. La longitud de onda de la luz natural desencadena la síntesis de mediadores químicos (neuropsina / dopamina) que regulan el crecimiento del ojo disminuyendo la progresión de la miopía. Un equipo de oftalmólogos argentinos detectó un incremento de la miopía infantil durante la Pandemia debido al encierro en el transcurso del aislamiento obligatorio (Picotti C. y col.). Un dato importante es que los niños con antecedentes familiares de miopía deben ser particularmente controlados. Otra recomendación en niños es limitar el tiempo de exposición a pantallas o de realizar actividades visuales cercanas (principalmente hasta los 5 años de edad). En cuanto al tratamiento, las alternativas para evitar la progresión de la miopía en los niños son, por un lado, farmacológicas (gotas oftálmicas de atropina muy diluida) y, un reciente desarrollo que consiste en anteojos o lentes de contacto especiales multifocales con desenfoque periférico. Estos tratamientos deben ser realizados bajo la prescripción y supervisión de un médico oftalmólogo infantil.
En cuanto a la prevención, es muy importante respetar el cronograma de controles visuales recomendado por la Sociedad Argentina de Oftalmología Infantil (SAOI). Los recién nacidos prematuros de riesgo son evaluados por un médico oftalmólogo en la misma unidad de neonatología y el seguimiento y eventual tratamiento dependerá de los hallazgos. Por otra parte, en los casos de recién nacidos a término y sanos, una vez egresados de la maternidad, deben tener una evaluación ocular de rutina con dilatación de las pupilas en el transcurso de los 2 primeros meses de vida. Estos neonatos sanos son luego examinados a los 6 meses, posteriormente al año, a los 3 años, a los 5 años y luego cada 2 años. Estos exámenes tienen que ser efectuados por un médico/a oftalmólogo preferentemente por un oftalmólogo infantil para detectar precozmente, entre otras enfermedades oculares, una miopía progresiva.
.
En conclusión, son fundamentales los controles médicos oftalmológicos en los niños para detectar a tiempo una miopía progresiva y, además, todo paciente que no ve bien por miopía, hipermetropía y/o astigmatismo, debe ser evaluado también por un médico oftalmólogo dado que son enfermedades de los ojos a las que, en determinados casos, se asocian otras patologías oculares que pueden conducir a una discapacidad visual o una ceguera irreversible.
─El Dr. Roberto Borrone es Profesor adjunto de la cátedra de Oftalmología de la Facultad de Medicina de la UBA y doctor en Medicina (UBA).
Fuente: La Nación, 12/10/23.
Más información:
Los candidatos presidenciales, ante los desafíos del sistema de salud
.
.
Los candidatos presidenciales, ante los desafíos del sistema de salud
septiembre 13, 2023
Por Roberto Borrone.
.
La crisis en el sector ha escalado a un nivel que no tiene antecedentes; se necesitan respuestas concretas, porque está en juego un bien esencial sin el cual no se puede cumplir un proyecto de vida pleno
Estamos transitando el tramo preelectoral de unos comicios que determinarán qué tipo de administración tendrá el país en múltiples aspectos que tienen una influencia directa en la vida de todos los argentinos. Si bien es cierto que la evolución de la economía prevalece claramente sobre otras preocupaciones, la crisis en el sector de la salud ha escalado en los últimos meses a un nivel que no tiene antecedentes por su magnitud. En ese marco, propongo una serie de preguntas que los candidatos presidenciales y sus respectivos equipos técnicos vinculados al tema salud deberían tener en cuenta.
.
Los diagnósticos sobre nuestro sistema de salud han sido repetidos hasta el hartazgo. En virtud de la etapa decisiva que estamos viviendo en la vida política de nuestro país, necesitamos respuestas concretas. El “qué” se debe hacer debe estar indisolublemente ligado al “cómo” se planea hacerlo. Ya sabemos que nuestro sistema de salud presenta una fragmentación que no existe en otros países. Coexisten en él, sin ninguna integración ni articulación, tres subsistemas: el público, el de la seguridad social (obras sociales sindicales, provinciales y PAMI) y el de las empresas de medicina prepaga. Al funcionar como compartimentos estancos, la consecuencia es que, si bien la Argentina dedica globalmente un porcentaje importante de su PBI a la salud (10%), lo hace en forma ineficiente.
.
Pero el problema más grave es que la calidad del servicio de salud que se recibe depende del área geográfica en la que resida el paciente y del tipo de cobertura que tenga. Es muy cruel traducir esto en palabras, pero existe una medicina de primera, otra de segunda y otra de tercera, sin que esos niveles necesariamente estén vinculados (y esto hay que destacarlo) a los diferentes subsistemas a los que puede pertenecer el paciente. No es infrecuente en nuestro país –dependiendo de las instituciones– recibir una excelente atención en el subsector público y una deficiente atención en el sector privado, aunque esto parezca un contrasentido
En síntesis, tenemos dos problemas básicos en el sistema de salud: inequidad e ineficiencia. Aquí, entonces, surgen las preguntas para los candidatos. ¿Qué plan tienen para resolver la inequidad e ineficiencia de nuestro sistema de salud? ¿Tienen pensado articular los tres subsistemas, descentralizar en las provincias la coordinación de la atención de la salud generando seguros de salud provinciales con integración público-privada? ¿Están de acuerdo con optimizar la gobernanza nacional a cargo del Ministerio de Salud de la Nación coordinado con los ministerios de Salud provinciales (Cofesa)? ¿Cuál es su posición respecto del subsidio a la oferta y el subsidio a la demanda ?
.
Otra temática que deberían tener en cuenta los candidatos y sus equipos técnicos es la impactante crisis que están transitando los profesionales de la salud, específicamente la crisis generada por la escasa remuneración que perciben los que cuidan nuestra salud en los tres subsistemas. La consecuencia directa de este problema es que las nuevas generaciones de médicos están decidiendo no dedicarse a las especialidades clínicas, dado que la remuneración del trabajo intelectual médico que se despliega en la consulta médica está en su nivel histórico más bajo. Esto se traduce en que, en especialidades críticas, comienza a existir un grave déficit de profesionales. Este es el caso de la pediatría, la neonatología, la clínica médica, la medicina familiar, la terapia intensiva, la psiquiatría, entre otras. La segunda consecuencia de esta situación es que están emigrando muchos colegas jóvenes, en tanto que otros ejercen parte de su semana laboral en países vecinos, en los que cobran honorarios que triplican a los percibidos en nuestro país.
En este sentido, ¿qué plan tienen los candidatos y sus equipos para mejorar los sueldos y honorarios –según corresponda– de los profesionales de la salud? ¿Están pensando en nuevas formas de contratación? ¿Qué piensan hacer para estimular la dedicación a especialidades médicas críticas? Por otra parte, todos estamos de acuerdo en que el derecho a la salud tiene que convivir en un delicado equilibrio con la sustentabilidad del sistema. Entramos aquí en el escenario de los amparos de salud que los pacientes interponen ante la Justicia para acceder a prestaciones (por ejemplo, nuevas medicaciones y cirugías) que diferentes coberturas niegan a sus afiliados en forma reiterada por no estar contempladas en el Programa Médico Obligatorio (PMO). Surgen entonces más preguntas: ¿cómo planean implementar la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias? ¿Consideran modificar el Programa Médico Obligatorio? ¿Cuál será la estrategia ante enfermedades de alto costo?
Un tema que merece especial consideración es el PAMI. Sus dos características principales consisten en que se trata de la obra social con mayor número de afiliados y, por obvias razones etarias, debe hacer frente a una alta demanda de prestaciones. Es un imperativo ético ofrecer a los pacientes del PAMI una óptima calidad prestacional. La libre elección del prestador por parte del paciente y la libre inscripción de prestadores debería ser la base de la organización, junto a rigurosas auditorías externas. Es inmoral que un PAMI centralizado sea una inmensa “caja” a disposición de la administración política. También son inmorales la sobreprestación o la subprestación como conductas “adaptativas” al pago por prestación o al pago capitado, respectivamente, cuando no existe el debido control. En este sentido, entonces: ¿hay algún plan para descentralizar el PAMI? ¿Se piensa en implantar la libre elección de prestadores por parte de los pacientes y la libre inscripción de prestadores? ¿Se implementará el pago por prestación o el sistema capitado?
.
Por otra parte, deberían enfocarse con especial atención los temas vinculados a la salud mental. Es público y notorio que la ley de salud mental ha generado controversias. También son muy evidentes las dificultades que deben enfrentar pacientes y familiares involucrados en este tipo de patologías para hallar contención, tratamiento y rehabilitación adecuados. ¿Hay, entonces, planificada una revisión de la ley de salud mental?, ¿en qué aspectos?
Finalmente, una cuestión de gran importancia en relación con futuras inversiones en infraestructura en salud es la necesidad de jerarquizar el nivel primario de atención de la salud. Ese nivel, organizado en centros multidisciplinarios estratégicamente distribuidos, permite resolver un elevado porcentaje de consultas y cumplir un rol fundamental en la promoción de la salud y en la prevención. Descongestiona, además, la demanda de atención en los hospitales, optimizando así el funcionamiento de estos para la atención de mayor complejidad. A futuro, entonces, ¿se piensa en la necesidad de generar Centros de atención primaria multidisciplinarios adecuadamente equipados?
.
Esperemos obtener respuestas concretas a estas preguntas, dado que está en juego un bien esencial (nuestra salud) sin el cual nadie puede cumplir en plenitud su proyecto de vida.
─Roberto Borrone es Profesor consulto de Oftalmología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires (UBA). Doctor en Medicina (UBA).
Fuente: La Nación, 12/09/23
Más información:
La salud argentina en crisis
La importancia de la Consulta médica
Resguardar la salud visual de la población
Prevención de la ceguera, un ejemplar trabajo en equipo
El Hospital de Clínicas, un orgullo de la medicina argentina
Medicina y política: reglas diferentes ante expresiones similares
.
.
El Hospital de Clínicas, un orgullo de la medicina argentina
agosto 10, 2023
Por Roberto Borrone.
.
En el contexto de una sociedad abrumada por noticias vinculadas a aspectos económicos y sociales y las turbulencias del año electoral, hubo una noticia que rápidamente fue sepultada por la coyuntura. Una excelente noticia para la salud pública de nuestro país, es decir, para toda la comunidad, y un motivo de inocultable orgullo para los médicos que estamos vinculados a la Universidad de Buenos Aires (UBA) en particular. A fines de junio, el ranking internacional HospiRank ubicó al Hospital de Clínicas José de San Martín de la UBA en el primer lugar entre los hospitales públicos nacionales y como uno de los mejores de América Latina en función de múltiples ítems vinculados al equipamiento diagnóstico y a su infraestructura cuantitativa y cualitativa quirúrgica. (La Nación, 22 /6/2023)
Si bien en la medicina actual la infraestructura es un aspecto trascendente, un análisis del Hospital de Clínicas que se detenga sólo en esos aspectos dejaría de lado el verdadero “fuego sagrado” de la institución, que lo destaca claramente: la calidad de los profesionales del equipo de salud que lo componen. Allí se concentran, como en muy pocas instituciones de salud de la Argentina, servicio por servicio, los egresados más destacados de la Facultad de Medicina de la UBA y del resto de las universidades. El Hospital de Clínicas se distingue en forma contundente en cada uno de sus tres pilares: la asistencia, la docencia y la investigación. Es la síntesis perfecta de lo que se espera de un hospital universitario.
La producción científica de sus profesionales tiene una escala insuperable, tanto en publicaciones nacionales como del exterior.
A nivel asistencial los datos que su actual director, Marcelo Melo, detalla con genuina satisfacción nos muestran que diariamente circulan por el hospital 10.000 personas y que anualmente se atienden más de 360.000 consultas y se realizan, en sus 30 quirófanos, más de 8.000 cirugías. La trascendencia social del hospital es reflejada claramente por sus estadísticas. La cobertura de los pacientes internados en el año 2022 fue la siguiente: 39,8 % fueron pacientes sin cobertura; 37,5 % del PAMI; y el 32,7 % restante de diferentes obras sociales. De los pacientes sin cobertura 55 % procedían del conurbano, 37 % de la CABA, 3 % del exterior; 2.2 % del interior y el 2.3 % sin el dato disponible. Las intervenciones quirúrgicas de 2022, según el tipo de ingreso, fueron el 38.8 % ambulatorias; 37 % en pacientes internados y 24,2 % urgencias. El 35,4 % de las cirugías fueron realizadas en pacientes sin cobertura.
El hospital recibe a 1500 alumnos de la UBA por año en sus 30 cátedras de la Facultad de Medicina y en las de Farmacia, Bioquímica y Psicología, como así también a becarios de múltiples países latinoamericanos y alumnos de grado de países europeos que realizan pasantías.
La División de Docencia e Investigación, a cargo del profesor Alberto Ferreres, es un área de extrema importancia en el contexto de un hospital universitario como “el Clínicas”. Allí se supervisa la formación profesional de posgrado y los múltiples trabajos de investigación que se realizan en el hospital. Investigaciones como la publicada recientemente en el exterior sobre aspectos genéticos de la enfermedad de Alzheimer (identificando tres sitios cromosómicos asociados con un riesgo reducido de padecer la enfermedad), uno de cuyos autores es el actual decano de la Facultade Medicina de la UBA, el profesor Luis Ignacio Brusco. La Facultad y el hospital tienen una virtuosa sinergia. Es importante destacar también el permanente apoyo al Hospital de Clínicas por parte de la Universidad de Buenos Aires, cuyo rector es el destacado médico e investigador Ricardo Gelpi.
Una organización de vital importancia del Hospital es su Asociación Médica, cuyo presidente actual es el profesor Luis E. Sarotto (h), un infatigable generador, junto a su equipo, de múltiples iniciativas. Paralelamente la “Fundación Hospital de Clínicas” presidida por Alejandro Macfarlane, es un ejemplo en la canalización de la solidaridad hacia la institución.
Como se puede apreciar, una institución prestigiosa como el Hospital de Clínicas es el resultado de múltiples líderes virtuosos comprometidos con ella contando, además, con un recurso humano excepcional.
.
El hospital muestra un curriculum vitae inigualable en nuestro país, dado que su historia de 142 años se entronca con la historia de la medicina argentina. Su antecedente inmediato fue el “Hospital de Hombres”, ubicado en San Telmo. Muchos de sus médicos, como Cleto Aguirre (primer profesor titular de Oftalmología), fueron los impulsores del primer edificio “del Clínicas”, según datos destacados por el profesor Roberto Iérmoli. El origen lo tenemos que rastrear en el año 1877, al iniciarse la construcción del antiguo edificio, en la manzana de la actual Plaza Houssay, comenzando la atención en 1881. Su denominación inicial fue “Hospital Buenos Aires” y en 1883 pasó a llamarse “Hospital de Clínicas”, al ser transferido a la Facultad de Medicina por el entonces ministro de Educación del presidente Julio A. Roca, el Dr. Eduardo Wilde . El diseño de su construcción, estaba inspirado (según lo describieran los profesores Pérgola y Sanguinetti ), en el hospital Friedrichsheim de Berlín y en el lazareto de Carlsruhe. Un año antes del inicio de su actividad, durante el conflicto por la federación de Buenos Aires, se convirtió en cuartel de rifleros y se comenzó a usar como hospital para asistir a los heridos de los cruentos combates de Puente Alsina, Corrales y Barracas.
A lo largo de su historia el hospital contó con médicos excepcionales, verdaderos próceres de la medicina argentina como los doctores Pirovano, Posadas, Ayerza, Arce, Houssay, Castex, Justo, Aráoz Alfaro, Ingenieros, E. Finochietto, Lanari, Cantón, Roffo, Garrahan, Loudet, Chutro, Balado, Agote, Rojas, Pardo, M. Herrera Vegas, Padilla, Brea, Santas, Fustinoni, de Robertis, Dassen, Cossio, Mazza, Escudero Ahumada, Carrillo, R. Wernicke, Aguirre, Burucúa, Stoppani, Cordero y Aráuz, entre tantos otros. En 1949 comenzó la construcción del actual edificio, una imponente obra de 135.000 metros cuadrados conformada por 13 plantas y tres subsuelos.
En el Hospital de Clínicas se efectuó la primera filmación de una cirugía en el mundo. Fue realizada en 1899, siendo el cirujano el doctor Alejandro Posadas. La filmación conservada dura 7 minutos y la cirugía fue generada por un quiste hidatídico pulmonar. En “el Clínicas” se realizó por primera vez en la Argentina las punciones / biopsias renales; la primer aplicación de la asepsia, la primer aplicación de insulina; el primer cateterismo cardíaco; las primeras toracotomías, las primeras residencias médicas en Argentina (el mejor sistema de formación médica de posgrado) y el primer Comité de Bioética en un hospital público, entre otros eventos históricos.
El Hospital de Clínicas es, además, líder en la realización de múltiples cirugías y procedimientos efectuados en un hospital público del país. Un listado parcial de estos logros incluye la cirugía mínimamente invasiva y la cirugía robótica (primer hospital público en América Latina en ejecutarla, en 1995); el abordaje mínimamente invasivo que realizó en forma pionera la División de Cirugía Torácica para resecar un pulmón con vaciamiento ganglionar ; la cirugía de descompresión orbitaria en enfermedad de Graves, el crosslinking corneal para tratar al queratocono ;el trasplante corneal endotelial ; el implante de válvulas oculares en cirugía del glaucoma; la enucleación prostática y la litotricia con láser de Holmium ; la ureteroscopía flexible; la cirugía fluorescente con el colorante verde de indocianina en múltiples especialidades quirúrgicas; la sala para entrenamiento quirúrgico con simulador de videolaparoscopía, la realización de endoscopía digital spyglass y litotricia de la vía biliar; el trasplante de microbiota intestinal; la cápsula de pH inalámbrica (diagnóstico de reflujo gastro-esofágico); la ablación endoscópica por radiofrecuencia en esófago de Barrett; desarrollo de un sistema automatizado para el dosaje de cortisol en cabello como biomarcador de estrés crónico; el primer centro universitario multidisciplinario del dolor crónico y cuidados paliativos. Como dato reciente se destaca este año la adquisición de un resonador magnético multipropósito de última generación.
En su proyección hacia la comunidad, los diferentes servicios del Hospital de Clínicas realizan anualmente múltiples campañas gratuitas destinadas a la detección precoz de diferentes patologías (hipertensión arterial, patología prostática, cáncer mamario, enfermedades respiratorias, patologías de la piel, cataratas, glaucoma, osteoporosis, enfermedades neurológicas, control de escoliosis en niños, etc). Dentro de esa interrelación con la sociedad se destaca el reconocimiento que la DAIA le efectuara al hospital en 2017, 23 años después del atentado a la AMIA, por “la atención heroica que brindó su equipo de salud a las víctimas”
En definitiva, por su pasado ilustre y su pujante presente, el Hospital de Clínicas de la UBA es un claro ejemplo de una medicina argentina de calidad superlativa, de la cual nos debemos sentir muy orgullosos.
─Roberto Borrone es Profesor consulto de Oftalmología de la facultad de Medicina de la UBA, doctor en Medicina.
Fuente: La Nación, 10/08/23.
Más información:
La salud argentina en crisis
La importancia de la Consulta médica
Resguardar la salud visual de la población
Prevención de la ceguera, un ejemplar trabajo en equipo
Medicina y política: reglas diferentes ante expresiones similares
.
.
Prevención de la ceguera, un ejemplar trabajo en equipo
julio 3, 2023
Por Roberto Borrone.
Conviviendo con una crisis nacional que impregna casi todos los escenarios, subyacen acciones individuales y colectivas que nos permiten tener una mirada esperanzadora. El silencioso trabajo en equipos organizados en red, realizado por neonatólogos, oftalmólogos y enfermeros especialmente entrenados en el ámbito público y en el privado, está evitando la ceguera de neonatos argentinos afectados por una enfermedad denominada “retinopatía del prematuro” (ROP, por sus siglas en inglés).
.
La organización en red de médicos oftalmólogos expertos está permitiendo, a gran escala, la detección precoz y el tratamiento oportuno de esta enfermedad. El origen y desarrollo de esta red es una síntesis perfecta de lo que se puede lograr con creatividad, compromiso y perseverancia. Evitar la ceguera de un niño es una de las intervenciones médicas más gratificantes desde lo individual y de mejor relación costo-efectividad desde lo social. La retinopatía del prematuro es una enfermedad de la retina de los ojos de los prematuros de alto riesgo y es la primera causa de ceguera infantil.
Los recién nacidos que tienen mayor riesgo de presentar la enfermedad son los que tuvieron un peso al nacer inferior a 1500 gramos y/o una edad gestacional menor a 32 semanas. Sin embargo, también puede presentarse en prematuros de mayor peso al nacer y mayor edad gestacional, pero con factores de riesgo tales como la necesidad de administrarles oxígeno, la falta de maduración pulmonar, la restricción del crecimiento intrauterino, desnutrición posnatal, sepsis (infección generalizada), transfusiones sanguíneas, etcétera.
El ojo tiene una lente interna (el cristalino) que enfoca las imágenes en una membrana sensible (la retina). La retina envía esas imágenes a través del nervio óptico hacia el centro de la visión en el cerebro. La retina es una delicada membrana con células sensibles a la luz y vasos sanguíneos que la nutren. Esta membrana tapiza el interior del ojo como el empapelado de las paredes. La vascularización de la retina comienza en la semana 16 de la gestación y avanza de manera centrífuga desde el nervio óptico (ubicado cerca del centro de la retina) hacia la retina periférica.
Los vasos sanguíneos de la retina terminan su desarrollo al final del embarazo. Cuando un niño nace prematuramente, su retina aún no tiene vasos sanguíneos en determinados sectores y a esas áreas se las denomina “zona avascular”. En los prematuros, los vasos sanguíneos deben completar su crecimiento luego del nacimiento en esas zonas avasculares de la retina. La retina avascular sintetiza una sustancia para generar vasos sanguíneos. Pero estos nuevos vasos sanguíneos no son normales, crecen en forma anárquica y pueden tironear de la retina generando un desprendimiento de la retina. Este desprendimiento impide que las imágenes lleguen al cerebro para generar la sensación visual.
La enfermedad evoluciona por cinco etapas de gravedad creciente. Es esencial que todo prematuro con factores de riesgo sea examinado en la unidad de neonatología por un médico oftalmólogo experto en retinopatía del prematuro en el momento oportuno y hacer el seguimiento, para, en caso de agravarse, poder aplicar el tratamiento en el momento adecuado.
Básicamente el tratamiento precoz consiste en aplicar láser en el área de retina avascular y en algunos casos, inyecciones intraoculares de drogas antiangiogénicas para intentar bloquear el crecimiento de esos vasos sanguíneos patológicos. Cuando la enfermedad progresa a las etapas finales la presencia de un desprendimiento de retina sólo admite un tratamiento quirúrgico invasivo con un pronóstico visual sumamente reservado. De allí la importancia de la detección y tratamiento oportuno con láser y/o drogas. Es importante enfatizar tres conceptos: si bien es cierto que la retinopatía del prematuro es la principal causa de ceguera infantil, no todos los prematuros desarrollan retinopatía del prematuro y en la mayoría de los prematuros que presentan esta retinopatía la enfermedad se detiene espontáneamente en sus etapas iniciales.
.
En nuestro país el primer equipo médico oftalmológico en efectuar a gran escala, en el ámbito hospitalario, el tratamiento de la retinopatía del prematuro fue el del Hospital de Pediatría Garrahan, liderado por los doctores Julio Manzitti y Luis Díaz González en la década de los 90. En 2003 se creó el Grupo ROP Argentina, un grupo multicéntrico enfocado en el Programa Nacional para la Prevención de la Ceguera en la Infancia por Retinopatía del Prematuro del Ministerio de Salud de la Nación. Un hito esencial para lograr accesibilidad en tiempo y forma para la pesquisa y el eventual tratamiento se produjo en 2005 cuando desde el Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez y con la iniciativa liderada por la doctora Marina Brussa se implementó un sistema “itinerante” de evaluación de la retina de prematuros de alto riesgo y tratamiento de la ROP en hospitales públicos de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (“red neonatal de la CABA”).
La clave del éxito fue ir a esas unidades de neonatología sin someter a los prematuros al riesgo de un traslado. Cada una de esas unidades dispone actualmente de médicos oftalmólogos entrenados para la pesquisa de la retinopatía del prematuro, y quien se traslada es el oftalmólogo experto en el tratamiento de la enfermedad en caso de no contar el hospital con ese recurso. La disponibilidad de equipos láser trasladables permitió este logro. Posteriormente esta organización en red se extendió a la provincia de Buenos Aires y luego a un gran número de provincias. Este ejemplar equipo, hoy integrado por más de 300 médicos oftalmólogos distribuidos en gran parte del país, cuenta con la indispensable tarea de coordinación del Grupo ROP de profesionales muy comprometidos con el tema: la doctora Celia Lomuto y la licenciada Ana Quiroga, el Consejo Argentino de Oftalmología (doctora Patricia Visintín), la Sociedad Argentina de Oftalmología Infantil y organizaciones internacionales como la Organización Panamericana de la Salud (OPS), por intermedio de su Agencia Internacional para la Prevención de la Ceguera (IAPB), el Club de Leones y Unicef Argentina.
La existencia de esta red de médicos oftalmólogos expertos en retinopatía del prematuro interconectados entre sí permite la transmisión de datos e imágenes de la retina captadas por celulares para intercambiar opiniones y definir la conducta a seguir en los casos desafiantes. Las cifras oficiales vinculadas a este tema indican que en la Argentina nacen 750.00 niños por año; el 55% nace en el sector público y el 45%, en el sector privado y de la seguridad social. El 10% son prematuros y de ellos una tercera parte presenta factores de riesgo para la ROP. De los prematuros con un peso al nacer inferior a 1500 gramos, el 30% presenta algún grado de la enfermedad, pero solo el 9,5% requiere tratamiento. Se estima que cerca de 1000 neonatos por año deben recibir tratamiento. De los que requieren tratamiento, entre el 10 y 15% tiene un pronóstico visual reservado. En 2020 había en la Argentina 2278 niños menores de 15 años registrados con discapacidad visual, de ellos, en 819 (33%) la ROP era la causa de esa discapacidad y de la mayoría de los casos de ceguera. Los últimos datos (Grupo ROP Argentina 2022, 114 instituciones) muestran el admirable logro de este trabajo en red con una evaluación oftalmológica del 95% de los prematuros con riesgo de padecer ROP. La discapacidad visual por ROP era del 59% al inicio del programa y en 2019 había descendido al 7% en su área de aplicación.
Se trata de un ejemplo de lo que se puede lograr con una articulación inteligente del recurso profesional disponible. Recientes estudios de las neurociencias resaltan el valor positivo de virtudes como el altruismo y la solidaridad sobre la salud mental individual y colectiva. El ejemplo de estos colegas oftalmólogos nos debería inspirar para que cada uno adopte ese tipo de conductas e iniciativas en su ámbito de actividad. La suma de estas acciones será una base sólida para aferrarnos a la posibilidad de un futuro mejor.
─El Dr. Roberto Borrone es Profesor adjunto de la cátedra de Oftalmología de la Facultad de Medicina de la UBA y doctor en Medicina (UBA).
Fuente: La Nación, 01/07/23
.
.
Medicina y política: reglas diferentes ante expresiones similares
mayo 11, 2023
Por Roberto Borrone.
“Sobran diagnósticos pero faltan soluciones”. Es una frase que se repite constantemente en diferentes ámbitos de esta angustiante realidad argentina. Hay un estremecedor vacío argumentativo en nuestros líderes políticos. La administración irresponsable y el marketing político sin contenido tienen atrapada como rehén a una sociedad exhausta debido el estrés crónico de vivir en una incertidumbre agobiante.
La medicina y la política tienen varios aspectos en común: deben hacer diagnósticos y aplicar “tratamientos”; saber convivir con la incertidumbre y enfrentar problemas multifactoriales. La política utiliza frecuentemente expresiones médicas, pero se rige por reglas totalmente diferentes. Las declaraciones de los líderes políticos, en todo nivel y de todo color, habitualmente son una enumeración de diagnósticos de una obviedad exasperante o, peor, respuestas “coucheadas”, prefabricadas, que solo buscan un efímero efecto mediático.
En la política, por lo general nadie explica claramente qué tratamiento propone, y si alguien lo hace (parcialmente), no explica cómo va a resolver los previsibles efectos colaterales del tratamiento que propone. En medicina, permanentemente tenemos en cuenta las contraindicaciones y/o los efectos adversos de lo que prescribimos, y ante una cirugía explicamos nuestra propuesta terapéutica, sus posibles riesgos y los tratamientos alternativos.
Otro aspecto a destacar es que prácticamente ningún político nos explica en qué país se aplicó el “tratamiento” que nos propone y, en caso de que exista ese antecedente, qué resultados se obtuvieron con ese tratamiento. Es importante considerar los resultados a corto y largo plazo. En la década del 90 se generó una verdadera revolución en la estrategia para la toma de decisiones en medicina. Ese nuevo paradigma se denominó medicina basada en la evidencia (MBE). Se trata de un término acuñado por Gordon Guyatt en 1991; se define como el uso de la mejor evidencia científica disponible para tomar decisiones sobre los pacientes. Es decir que la toma de decisiones –a diferencia de muchas decisiones de la política– en la medicina es el resultado de revisiones sistemáticas de trabajos científicos controlados y randomizados, tal como lo impulsó el epidemiólogo británico Cochrane en la Universidad de Oxford.
A su vez, las conclusiones de esos estudios se deben luego contextualizar para cada paciente en particular y cada ámbito en el que el médico se desempeña, considerando la opinión del paciente (autonomía del paciente) y sus pautas socioculturales. La equivalencia para la política sería que no todo modelo externo se puede “copiar y pegar” en nuestro contexto sociocultural.
La medicina pasó de un modelo médico paternalista, verticalista, a otro más horizontal, que respeta la autonomía del paciente. En el primer modelo se asumía que el médico actuaba “como buen padre de familia”, de acuerdo con el principio bioético de la beneficencia. El médico decidía lo que se debía hacer en virtud de su experiencia, relegando al paciente a una posición pasiva.
Siguiendo con nuestro paralelismo argumental entre política y medicina, aquel superado modelo médico paternalista se podría homologar a los sistemas políticos basados en figuras mesiánicas que actúan como “buenos padres” de la sociedad y deciden, en soledad, qué es lo mejor para sus gobernados. En esos sistemas, el pueblo (el paciente) admite en forma acrítica todo lo que el líder decide.
Las ideologías cerradas condicionan y hacen perder perspectiva al pensamiento crítico. No todo es blanco o negro, salvo ciertos valores fundamentales (libertad o ausencia de libertad, república o ausencia de república). En la vida predominan los matices. Esto también tiene su equivalencia en la medicina, en la cual debemos estar abiertos al debate de ideas y fundamentos que muchas veces nos hacen cambiar de opinión, por ejemplo, en cuanto al enfoque terapéutico de muchas enfermedades. Los médicos hemos sido entrenados para escuchar al que piensa distinto. Así lo hacemos en nuestros ateneos hospitalarios, en los congresos de cada especialidad y en nuestra práctica cotidiana. Lo que muchas veces vemos en la política es la descalificación y, si es posible, la cancelación del que opina distinto.
En medicina es de gran importancia cuidar la integridad y estabilidad de las funciones del organismo. Esto lo denominamos homeostasis (conjunto de fenómenos de autorregulación). En política hemos asistido, desde hace mucho tiempo, a una desnaturalización de los organismos de control. En medicina son múltiples los principios y debates éticos que modelan nuestra conducta. Un principio básico de la medicina es la conocida locución latina primum non nocere (lo primero es no hacer daño). Este principio debería ser considerado antes de la implementación de toda decisión política. En medicina también nos guiamos por un enunciado que debería ser un axioma en la arena política: “no todo lo que se puede hacer se debe necesariamente hacer”. En nuestras decisiones médicas consideramos múltiples factores en el análisis de la toma de decisión antes de aplicar un tratamiento. Hay resultados que se muestran como positivos en nuevas terapias pero que no resisten el análisis crítico de su significación clínica.
Esto nos remite, en el plano político, a las propuestas de “experimentos” para, por ejemplo, “dinamitar” estructuras. Se trata de iniciativas que impactan por su audacia, pero que parecen no tener el aval de un análisis exhaustivo de sus consecuencias y la forma de resolver los previsibles daños colaterales.
Otra expresión médica utilizada en política surge cuando se propone “cirugía mayor”. En medicina, toda cirugía mayor requiere, en el posoperatorio, ubicar al paciente en cuidados intensivos. Esto no siempre se contempla en política. No parece razonable hacer cirugía mayor en forma ambulatoria. Una expresión utilizada en ambos ámbitos es la “mala praxis”. Está muy claro que no genera las mismas consecuencias en política que en medicina. Las demandas por responsabilidad profesional generan, tanto por la vía penal como por la civil, consecuencias importantes a los médicos.
En política, la mala praxis no genera consecuencias. Personajes que han fracasado reiteradamente cuando les tocó gestionar alguna área se “reciclan” mágicamente y reaparecen como el ave Fénix. Ni siquiera hay una condena social. Lo mismo ocurre con el compromiso con la verdad. Con la posverdad como instrumento de comunicación política, mentir rinde rédito y no genera mayores consecuencias. Así como a la medicina se le exigen elevados estándares de calidad para seguridad de los pacientes, los ciudadanos debemos ser más exigentes con nuestros políticos para lograr, algún día, una oferta electoral de calidad. Esa exigencia cívica será el resultado de una educación pública de calidad. Sin este insumo (la educación) o con ese insumo claramente deteriorado, estaremos condenadas a un círculo vicioso crónico en el cual todo se seguirá nivelando hacia abajo, dado que nuestros políticos seguirán surgiendo de una sociedad cada vez menos exigente, y eso nos remitirá a épocas pretéritas en las que se compraban “espejitos de colores”. Félix Lonigro expresa al final de un excelente artículo (La Nación, 26 de abril de 2023) lo siguiente: “Se necesita imperiosamente en esta materia [la cultura cívica] que aparezca un nuevo Sarmiento”.
No se trata, el presente texto, de una proclama de la antipolítica. Todo lo contrario. Es una expresión del deseo de disponer de la mejor calidad política posible. Es expresión también de la orfandad política que sienten muchos argentinos desalentados y cansados de votar el mal menor. Está claro que el futuro de los proyectos personales y los sueños colectivos de una sociedad argentina en terapia intensiva dependerá de la calidad de las decisiones “terapéuticas” de nuestros políticos.
─Roberto Borrone es Profesor adjunto de la cátedra de Oftalmología de la Facultad de Medicina de la UBA; doctor en Medicina (UBA).
Fuente: lanacion.com.ar, 11/05/23
.
.
Resguardar la salud visual de la población
enero 22, 2023
Por Roberto Borrone.
El tema de las incumbencias profesionales adquiere especial relevancia cuando lo que se discute es quién está capacitado para realizar determinados procedimientos vinculados al cuidado de la salud, es decir, actos vinculados a la protección de un derecho personalísimo (el derecho a la salud). En la Argentina el ejercicio profesional de la medicina y otras profesiones vinculadas a la atención de la salud está regido por la ley nacional Nº 17132/ 1967 y sus modificatorias. En su artículo, enumera las acciones que son consideradas exclusivas del ejercicio profesional de la medicina: “Anunciar, prescribir, indicar o aplicar cualquier procedimiento, directo o indirecto de uso en el diagnóstico, pronóstico y/o tratamiento de las enfermedades de las personas o a la recuperación, conservación y preservación de la salud de las mismas…”. En su artículo 69, referido a los ópticos técnicos, expresa: “Los que ejerzan la óptica podrán actuar únicamente por prescripción médica, debiendo limitar su actuación a la elaboración y adaptación del medio óptico y, salvo lo que exige la adaptación mecánica del lente de contacto, no podrán realizar acto alguno sobre el órgano de la visión del paciente que implique un examen con fines de diagnóstico, prescripción y/o tratamiento”.
Hace tres años, la Legislatura de la Provincia del Chubut sancionó y promulgó la ley I N° 673 (2019), la cual expresa que la optometría es una actividad exclusivamente médica (artículo 1) y que los ópticos pueden dispensar “únicamente sobre la base de indicación o receta extendida por un médico” (artículo 2), concluyendo que “la violación de las disposiciones de la presente ley configura ejercicio ilegal de la medicina” (artículo 3).
Todo acto de evaluación de un paciente con fines diagnósticos y/o terapéuticos son actos de competencia e incumbencia exclusiva de los médicos. En el caso de la salud visual, dicha incumbencia es exclusiva de los médicos oftalmólogos. Todo este plexo normativo determinó, además, un límite muy claro en la Argentina para evitar conflicto de intereses, sintetizado en la siguiente frase: “El que prescribe no vende y el que vende no prescribe”. Esta ha sido hasta ahora la relación de incumbencias profesionales entre los médicos oftalmólogos, por un lado, y los profesionales ópticos, por otro.
Es importante destacar que para obtener la certificación de médico oftalmólogo se requieren como mínimo 10 años de estudio (entre la carrera de medicina y luego la residencia médica en oftalmología). En la Universidad Nacional de La Plata, en el ámbito de la Facultad de Ciencias Exactas, se dicta la carrera de Licenciatura en Óptica Ocular y Optometría. Es una carrera con un plan de estudios de 5 años. Al terminar los 3 años iniciales, el título que se obtiene es el de técnico óptico; al finalizar el cuarto año, el de óptico especializado en contactología, y con el quinto año el de licenciado en Óptica Ocular y Optometría.
Las incumbencias de quien se recibe de optómetra son, según lo expresa textualmente dicha casa de estudios, las siguientes: “El perfil es el de un profesional universitario no médico del área de la salud, especialista en el cuidado visual y ocular primario, formado para la detección y corrección óptica de los defectos refractivos a partir de sus respectivas fórmulas optométricas, para la detección de anomalías de la acomodación y motilidad ocular, como así también para los ensayos y adaptación de prótesis oculares, rehabilitación visual, también para el cálculo y adaptación de ayudas ópticas para baja visión, entre otros”.
El conflicto de incumbencias con los médicos oftalmólogos reside en la posición que estos profesionales no médicos (los optómetras) pretenden ocupar en forma autónoma en la atención de la salud ocular. En la página web de la carrera de licenciado en Óptica Ocular y Optometría se expresa lo siguiente: “…el optómetra se encuentra en el primer nivel de atención en la pirámide de salud, mientras que el oftalmólogo es un médico especialista en enfermedades de los ojos y su tratamiento, y, como tal, se encuentra en el segundo nivel de atención del sistema sanitario”. Finalmente, respecto del presunto beneficio de la actuación del optómetra, la institución que los forma expresa: “Aumentaría la posibilidad de pesquisar en forma temprana anomalías, disfunciones o condiciones patológicas” y “derivar al segundo nivel de atención, donde se encuentra el oftalmólogo”.
Como podemos observar, la optometría no médica se atribuye incumbencias que la ley de ejercicio de la medicina en nuestro país reserva en forma exclusiva a los médicos. Ello resulta evidente cuando la optometría no médica, en la descripción de las incumbencias que se atribuye, menciona dos términos: “detectar” y “pesquisar” refiriéndose a “defectos refractivos y anomalías, disfunciones o condiciones patológicas”. Todas estas acciones se corresponden inequívocamente con el acto de diagnosticar, es decir, con una incumbencia exclusivamente médica.
Otro aspecto de extrema gravedad es que la optometría se adjudica ser la primera línea de atención de la salud visual y decidir qué pacientes deben ser derivados a lo que ellos denominan “segundo nivel de atención”, integrado por los médicos oftalmólogos. La práctica de la optometría no médica se extendió a principios del siglo XX a muchos países que presentaban un notorio déficit de médicos oftalmólogos. Este no es el caso de la Argentina. El Consejo Argentino de Oftalmología (institución que nuclea a todas las cátedras de Oftalmología y a todas las sociedades científicas de oftalmología), organiza y/o colabora con múltiples campañas visuales en toda la geografía del país y está siempre a disposición de los ministerios de Salud jurisdiccionales y los municipios. Es un grave error y se incurre en el delito de ejercicio ilegal de la medicina cuando determinadas entidades organizan campañas visuales sin la presencia de médicos oftalmólogos.
Toda consulta oftalmológica que un paciente efectúa es la oportunidad para que el médico oftalmólogo pueda efectuar una evaluación integral de los ojos y así poder detectar muchas enfermedades que no presentan síntomas en el comienzo de su evolución, pero que pueden generar visión subnormal, ceguera e incluso amenazar la misma vida del paciente. El optómetra recibe formación solo para un aspecto parcial del examen visual. Lograr con un elemento óptico (ejemplo: anteojos) una agudeza visual máxima no significa necesariamente ausencia de enfermedad ocular.
Si la atención primaria de la salud visual es realizada por profesionales no médicos (optómetras) y si estos son autorizados a actuar en forma autónoma (es decir, independientemente de los médicos oftalmólogos), habrá, razonablemente, muchos pacientes que pueden perder la oportunidad de tener un diagnóstico precoz de una enfermedad ocular inicialmente asintomática cuya detección depende de competencias que específicamente poseen los médicos oftalmólogos.
Quienes tienen a su cargo posiciones de decisión en el área de la salud pública deben urgentemente considerar estos aspectos de incumbencia profesional para resguardar la salud visual de la población.
–Roberto Borrone es Profesor adjunto de la primera cátedra de Oftalmología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires (UBA). Doctor en Medicina (UBA).
Fuente: lanacion.com.ar, 2023.
Más información:
La importancia de la Consulta médica
—En todos los asuntos relacionados con la salud, recuerde siempre consultar a su médico.—
.
.
La salud argentina en crisis
noviembre 14, 2022
El deber ético de garantizar a la sociedad el cuidado de la salud
Se podría producir un decremento en la cantidad de médicos, porque la medicina comienza a no ser atractiva en términos económicos, de exigencia y calidad de vida para quienes egresan de la enseñanza media
Por Roberto Borrone.
Una serie de preguntas se repiten permanentemente en los diferentes ámbitos de la medicina argentina desde hace años: ¿hay déficit de médicos en el país?, ¿hay un exceso?, ¿todo se reduce a una mala distribución geográfica?, ¿la formación con la cual egresan de las facultades de medicina es la exigible para el ejercicio profesional?, ¿la residencia médica debería ser obligatoria y el único camino para acceder al título de especialista?, ¿hay un déficit de especialistas vinculados a la atención primaria de la salud ?, ¿debería ser obligatoria la recertificación periódica de la habilitación para seguir ejerciendo ?, ¿cómo debería ser el ingreso a las facultades de medicina públicas?, ¿cómo conjugar la cantidad de alumnos en las facultades de medicina con una adecuada calidad educativa?
Pongamos el foco en varios de estos interrogantes desde una perspectiva demográfica. La demografía (según definición de la Real Academia Española) es el “estudio estadístico de una colectividad humana, referido a un determinado momento o a su evolución”. Comencemos con algunos datos oficiales. La Argentina tiene una tasa de médicos en relación a la población de 3,8 por cada 1.000 habitantes. Esta tasa ubica a nuestro país –en el aspecto cuantitativo del tema–, en el nivel de los países más desarrollados: Suiza 4,3 / 1.000; Alemania 4,2; España 3,87; Francia 3,27 y EEUU 2,6.
Respecto de la región, la Argentina tiene la mayor tasa de médicos en relación a la población junto a Uruguay: Chile tiene 2,59 / 1.000; México 2,4; Brasil 2,3; Ecuador 2,04 ; Perú 1,67 y Paraguay 1,35. En la Argentina, considerando sus 183.475 médicos en actividad (al año 2020) el problema no parece ser, al menos por ahora, cuantitativo. Hay dos aspectos que resultan claramente alarmantes: la distribución geográfica de los médicos muestra importantes desequilibrios (cada año más concentrados en los grandes centros urbanos), la decisión de las últimas promociones de médicos jóvenes que optan, en un número creciente, no dedicarse a las especialidades englobadas dentro del concepto de atención primaria de la salud (APS).
Los datos oficiales nos indican que el 72 % de médicos de la Argentina está concentrado en 4 jurisdicciones: Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Provincia de Buenos Aires, Córdoba y Sta Fe. A mayor PBI jurisdiccional, mayor cantidad y densidad de profesionales. A ese desequilibrio geográfico se agrega otro dato preocupante desde la perspectiva de la salud pública: sólo el 27,6 % de los médicos de la Argentina ejerce alguna de las especialidades englobadas en la atención primaria de la salud (medicina general y/o medicina de familia; pediatría; clínica médica y toco-ginecología). Hay un indicador que refleja con contundencia una de las consecuencias de ese desequilibrio demográfico: a menor cantidad de médicos, principalmente de profesionales que se dedican a la atención primaria de la salud, se verifica una mayor tasa de mortalidad infantil. (Fuente: Silbermann P; Silbermann M. “¿ Cómo evolucionó la distribución de médicas y médicos especialistas en Argentina? Un análisis demográfico de la Profesión Médica al 2020″. Archivos de Medicina Familiar y General. Vol 19; N°3; 2022: 5-16.)
Entre 2014 y 2020 el porcentaje del total de médicos en la Argentina dedicados a la atención primaria de la salud muestra una disminución equivalente al 14,8 %. De los datos previamente analizados se desprenden dos conclusiones: una importante y constante “producción” de médicos no se traduce en una mejor distribución geográfica ni en un equilibrio racional entre los profesionales que se dedican a la atención primaria de la salud respecto al resto de las especialidades; por otra parte, el foco, como estrategia de Estado, debe estar puesto en generar las condiciones presupuestarias (un buen nivel de remuneraciones), aspectos estructurales (ámbitos de trabajo asistencial adecuados) y condiciones de calidad de vida para el núcleo familiar y de progreso profesional (posibilidad de perfeccionamiento continuo) que todo médico joven que se instale en el interior profundo de nuestro país merece. Es el Estado el que debe estimular la formación de los médicos recién egresados en las especialidades críticas mediante razonables incentivos económicos diferenciales tanto durante la residencia médica como luego en el ejercicio profesional.
Efectuando una proyección hacia el futuro, el problema que se puede agregar a este panorama es un decremento en la cantidad total de médicos debido a que la medicina comienza a no ser un objetivo atractivo (en términos económicos, de exigencia y de calidad de vida), para los jóvenes que egresan de la enseñanza media. El dato, por ahora sutil, es que la cantidad total de médicos en la Argentina creció entre 2014 y 2020 en un 9,25 % en tanto que la población en igual período lo hizo al 11,4 %. Una señal de alerta: la disminución de profesionales en especialidades clínicas críticas ya es claramente previsible en función de las vacantes de residencias médicas que están quedando sin cubrir en esas especialidades: clínica médica, medicina general y/o medicina de familia, pediatría, neonatología, terapia intensiva.
En un artículo publicado en estas páginas por quien suscribe, se propuso modificar el Plan de estudio de las carreras de medicina en nuestro país. El objetivo declarado (pero imperfectamente logrado) en los reglamentos de las facultades de medicina es generar el egreso de médicos generalistas. Para mejorar la formación de grado se propone incorporar en los últimos tres años de la carrera una modalidad de enseñanza y entrenamiento equivalente al de una residencia, en este caso, de médico generalista. Como un porcentaje importante de médicos que egresan de las facultades de Medicina está decidiendo, por múltiples motivos, no efectuar una residencia médica de posgrado, con esta propuesta lograríamos generar en nuestras facultades de Medicina médicos generalistas bien formados para cubrir las necesidades que reflejan los datos previamente detallados respecto a la atención primaria de la salud.
Las residencias médicas acreditadas articuladas con las carreras universitarias de médicos especialistas deberían ser el único camino para obtener el título habilitante para ejercer las diferentes especialidades médicas. La excepción sería el médico generalista que egresaría de las facultades de Medicina en caso de implementarse la modalidad propuesta de residencia de médico generalista durante los tres últimos años de los estudios de grado (u otra propuesta superadora). El título habilitante al egresar de la facultad sería sólo para ejercer como médico generalista.
Las universidades conjuntamente con las sociedades médicas científicas de las diferentes especialidades médicas –bajo la gobernanza del Ministerio de Salud de la Nación– son las instituciones idóneas para realizar las acreditaciones de las residencias médicas. Es inaceptable que existan residencias médicas sin acreditar (es decir, sin una auditoría de calidad).
Más allá de la discusión sobre el ingreso a las facultades de Medicina, sólo es admisible no poner el foco en el número de estudiantes si se aseguran los recursos docentes, presupuestarios y de estructura necesarios para garantizar la calidad de nuestros egresados. De lo contrario sólo seguiremos violando nuestro deber ético de ser garantes ante la sociedad respecto al nivel exigible en el cuidado de la salud.
-Roberto Borrone es Profesor adjunto de la cátedra de Oftalmología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires (UBA); doctor en Medicina (UBA).
Fuente: lanacion.com.ar, 14/11/22
Más información:
La importancia de la Consulta médica
.
.
La importancia de la Consulta médica
octubre 31, 2022
La consulta médica se ha convertido en la cenicienta de la medicina
Es la prestación de salud más desvalorizada, tanto desde lo cultural como desde lo económico; sin embargo, resulta crucial para un servicio de calidad
:quality(80)/s3.amazonaws.com/arc-authors/lanacionar/d7ae1653-1465-47b0-b968-dae22eef8a9c.png)
Por Roberto Borrone.
“Persona o cosa injustamente postergada, despreciada”, es la definición del diccionario de la Real Academia Española respecto del término “cenicienta”. La consulta médica, verdadera cenicienta de la medicina, es la prestación de salud más desvalorizada tanto desde lo cultural como desde lo económico. Sin embargo, es imposible pensar en una medicina de calidad sin una consulta médica de calidad. La consulta médica es el escenario de la toma de decisiones y la instancia de mayor requerimiento intelectual para un correcto ejercicio de la medicina. Es, además, la oportunidad que tienen médico y paciente de forjar una relación, como lo expresara el maestro doctor Francisco Maglio, sustentada en el encuentro entre la confianza del paciente y la conciencia del médico. Escuchar al paciente, efectuar preguntas adecuadas (anamnesis), ejecutar un examen físico exhaustivo (semiología), inferir un diagnóstico de certeza o uno o más diagnósticos presuntivos, solicitar los estudios complementarios estrictamente necesarios para definir el diagnóstico, informar al paciente con un vocabulario comprensible, prescribir medicación si el cuadro clínico lo amerita y asentar todas estas acciones en una historia clínica minuciosa: estos son los componentes básicos de ese acto médico tan trascendente.
Es el momento del procesamiento intelectual de la información obtenida en la consulta y los eventuales estudios complementarios. Es la instancia en la que el criterio médico adquiere su máxima expresión. Sin embargo, otras prestaciones que requieren cierta aparatología médica son jerarquizadas cultural (y económicamente) claramente por encima de la consulta.
El tema que nos ocupa no es nuevo pero su agudización actual es alarmante. Karl Jaspers, médico psiquiatra y filósofo alemán, citado por el doctor José M. Ceriani Cernadas, expresó: “En la medicina moderna, todo parecería estar en el mejor de los órdenes, día a día se logran grandes resultados en muchos pacientes, pero lo asombroso es que, en los enfermos y en los médicos aumenta la insatisfacción”. Esto tiene una vigencia absoluta si observamos “el desencanto de la gente con una medicina que le ofrece una tecnología deslumbrante, pero que, al mismo tiempo se deshumaniza en proporción creciente”. (Ceriani Cernadas, J. M. “Los cambios en el ejercicio de la medicina” en ¿Por qué ser médico hoy? Libros del Zorzal, Buenos Aires 2009).
Con gran poder de síntesis, el doctor Carlos Gherardi, refiriéndose al escenario actual de la consulta médica, expresó: “En el mejor de los casos, la neutralidad afectiva cercana a la despersonalización y el automatismo suele ser lo habitual”.
Una consulta médica de calidad requiere por parte del médico cuatro condiciones básicas: conocimiento, “criterio médico”, empatía con el paciente y disponibilidad de tiempo. Ese tiempo sufre las consecuencias de la doble desvalorización previamente mencionada (cultural y económica). El reclamo más frecuente por parte de los pacientes es, precisamente, el escaso tiempo que le han dedicado, la escasa atención prestada a sus preocupaciones, el mínimo o nulo examen físico, la falta de contención y la limitada información que les han ofrecido. Definitivamente y, en general (siempre hay excepciones), es la era de los médicos sin tiempo para sus pacientes. Los consultorios se asimilan, cada vez más, a una cadena industrial de producción en serie. (Ver: https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=85881&uid=520577&fuente=inews)
En este punto del planteo, la pregunta que nos debemos formular es: ¿por qué el trabajo intelectual del médico ocupa un lugar tan postergado entre las prestaciones médicas? ¿Es un tema estrictamente económico, impuesto por los financiadores de la salud? ¿Es un tema cultural sustentado en el culto a la tecnología por encima de la tarea intelectual? La explicación economicista no se advierte muy sólida. De consultas extremadamente breves surge, en general, la solicitud de múltiples estudios complementarios (aumento de costos), muchos de los cuales se podrían evitar con una consulta de calidad. Otra consecuencia son las consultas reiteradas para una segunda o tercera opinión ante las dudas que le genera al paciente el advertir que no ha sido satisfactoriamente atendido. La desvalorización de la consulta médica generó el concepto de “medicina supermercadista”, consistente en agregar cada vez más consultas en la agenda médica como un intento de compensar con “cantidad” el menor honorario de cada consulta. El tema es que, a diferencia de lo que ocurre en el supermercado, aquí la cantidad invariablemente atenta contra la calidad. Una consulta médica deficiente puede comprometer el destino de un paciente haciéndole perder la chance de un oportuno tratamiento o sumergirlo en un peregrinar de consultas contradictorias y prestaciones médicas no adecuadas a su caso.
El recordado maestro doctor Alberto Agrest describió magistralmente esta problemática: “Las armas de los médicos frente a sus pacientes han sido, desde siempre, su tiempo y los recursos. Sus proporciones, sin embargo, han cambiado radicalmente. Hasta hace pocas décadas su tiempo era casi todo y los recursos eran escasos. El crecimiento logarítmico de los recursos técnicos y farmacológicos ha alterado la relación y el médico se ha hecho austero hasta la avaricia con el tiempo que siente propio y que se cotiza a precio vil, y se ha hecho pródigo hasta el despilfarro con el uso de recursos que considera ajenos e infinitos”.
La siguiente pregunta a formular es: ¿por qué los médicos no han logrado revertir esta situación? Su calidad de vida, su satisfacción profesional y su propia salud psicofísica requieren otro escenario. Los doctores Hurtado Hoyo, Galmés y colaboradores describieron en un artículo sobre “remuneraciones profesionales médicas” las consecuencias de la desvalorización del trabajo médico expresando que “el mantener una remuneración médica no adecuada repercute como un gran riesgo para la salud pública de la población, pues lleva irremediablemente a la ruptura de la relación médico-paciente y de la relación médico-institución; el médico no dispone del tiempo necesario para descansar ni para capacitarse; aumenta el error médico; induce al ejercicio de una medicina defensiva e innecesaria y a la insatisfacción profesional. Estos hechos influyen sin duda en el comportamiento ético dando origen a la deshumanización del ejercicio de la medicina. El peligro de las malas remuneraciones son las salidas erróneas o desvíos como respuesta defensiva de sobrevivencia equivocada” (Hurtado Hoyo, E.; Galmés, M. y col. Revista de la Asociación Médica Argentina, 2009; 122 -2-: 6-15).
Advierto un serio riesgo: que las nuevas generaciones de médicos consideren definitivamente la consulta médica como algo marginal, reemplazable con una lista de estudios diagnósticos. Son tiempos en los que insistentemente se habla de reformular el sistema de salud en la Argentina. Al respecto haría una observación básica: no hay sistema de salud bueno si no es bueno para los pacientes y para los médicos (extensivo a todo el equipo de salud). Urge jerarquizar la consulta médica. Ella es el acto médico fundamental y reconocer la importancia que tiene es esencial para lograr un sistema de salud racional.
***
Roberto Borrone es Profesor adjunto de la Cátedra de Oftalmología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires (UBA), doctor en Medicina (UBA).
Fuente: lanacion.com.ar, 20/10/22.
.
.